Золотой стандарт гемодиализа

Диализ есть разделение какого-либо сложного раствора, когда через мембрану проходят вещества только определенной молекулярной массы. Именно поэтому диализная мембрана называется полупроницаемой. Растворенные в крови и диализате вещества диффундируют через диализную мембрану, причем движущей силой диффузии является разница концентраций вещества в крови и диализате. Если концентрация какого-либо вещества в крови больше, чем в диализате, вещество диффундирует в диализат (например, мочевина, креатинин, фосфат). И, наоборот, если концентрация вещества в диализате больше, чем в крови, вещество попадает в кровь (например, ацетат, который находится в диализате для коррекции ацидоза). Итак, во время гемодиализа любое вещество диффундирует через мембрану в сторону меньшей концентрации.

Клиренс (Cl) - это объем крови или плазмы, полностью очищаемой от данного метаболита за единицу времени. Обычно клиренс гемодиализатора измеряется в миллилитрах в минуту (мл/мин).

Одной из основных задач гемодиализа является удаление избытка жидкости из организма больного. Эту задачу выполняет процесс, происходящий одновременно с диффузией во время гемодиализа и называемый ультрафильтрацией. Ультрафильтрация обусловлена трансмембранным давлением.

Внутри гемодиализатора давление крови снижается практически линейно. Строго говоря, давление диализата и крови в различных участках гемодиализатора может различаться весьма существенно, а в том участке, где давление диализата выше давления крови, происходит эффект обратной фильтрации. Этот эффект характерен для высокопроницаемых мембран.

Управляемость трансмембранного давления достигается в основном благодаря изменению давления в пространстве диализата, для чего в аппарате имеется специальная помпа ультрафильтрации.

Теперь о главном. В понимании персонала и еще более в понимании больных клиренс и ультрафильтрация должны быть непременно концептуально разделены. Необходимо иметь четкое представление о том, что очищение крови (клиренс) является процессом диффузионным по сути и практически не зависит от ультрафильтрации, которая является только фактором гидробаланса и представляет собой довольно примитивный гидравлический процесс, зависящий в основном от трансмембранного давления.

Если у вас, мягко говоря, не слишком чистая вода для гемодиализа и вы не очень уверены в мониторах, особенно в отношении волюметрического контроля ультрафильтрации, не рискуйте использовать мембрану хай-флакс.

Чем больше коэффициент просеивания, тем более проницаема мембрана для данного метаболита.

При использовании синтетических мембран с небольшой скоростью ультрафильтрации на их поверхности образуется белковый слой, который существенно изменяет просеивающие свойства мембраны, поэтому в данном случае имеем:

S ≈ 1 - r.

А при высокой скорости ультрафильтрации на синтетических мембранах образуется настоящий «белковый торт» из адсорбированного и поляризованного белка, что существенно изменяет не только коэффициент просеивания, но и клиренсовые характеристики и, надо полагать, не в лучшую сторону.

Изолированная ультрафильтрация (ИУФ) производится путем создания трансмембранного давления без подачи диализата при циркуляции крови в диализаторе с обычной скоростью. Технически ИУФ осуществляют путем создания давления крови в диализаторе с помощью регулируемого зажима ниже венозной ловушки под контролем венозного давления.

Если обычная скорость ИУФ не превышает 1000 мл/ч, или 17 мл/мин, то и клиренс ИУФ не превышает 17 мл/мин. Обычный диффузионный клиренс мочевины во время гемодиализа должен составлять не менее 160 мл/мин, т.е. клиренс ИУФ не превышает 10% от гемодиализного клиренса.

Иными словами, при ИУФ происходит элиминация мочевины из организма, но по сравнению с гемодиализом это очищение настолько мало, что практически им можно пренебречь как фактором очищения крови. Поэтому время, затраченное на ИУФ, должно быть прибавлено к диффузионной фазе гемодиализа.

Когда применять ИУФ бесполезно:
• при наличии жидкости в серозных полостях перикарда, плевры и брюшины; эти состояния не являются следствием гипергидратации и означают исключительно неадекватность гемодиализа и наличие уремического серозита; ни диализная ультрафильтрация, ни ИУФ здесь не помогут. Надо увеличивать эффективность гемодиализа;
• при отеке мозга; он встречается нечасто у стабильных гемодиализных хроников; обычно отек мозга - следствие резкой перегрузки водой и хлористым натрием, или чрезмерной концентрации натрия в диализате, или нарушения больным режима питания; резкое неуправляемое повышение АД, сильная головная боль, судорожный припадок означают, что отек мозга весьма вероятен. Конечно, больного следует взять на гемодиализ.

Предосторожности во время ИУФ:
• во время ИУФ в ультрафильтрат попадают не только вода и низкомолекулярные уремические метаболиты, но и бикарбонат-ион; потеря бикарбоната во время ИУФ ничем не компенсируется; если у больного декомпенсированный метаболический ацидоз, во время ИУФ он может усилиться; поэтому не забывайте о диффузионной фазе гемодиализа, которая быстро компенсирует ацидоз;
• надо проявлять осторожность при высоком уровне калия. Дело в том, что удаленная при ИУФ из внеклеточного пространства жидкость компенсируется за счет жидкости из внутриклеточного пространства, которая содержит немало калия; если у больного выраженная гиперкалиемия, то в ходе ИУФ уровень калия может повыситься до опасного значения; поэтому еще раз повторим: не забывайте о диффузионной фазе гемодиализа, которая быстро устраняет гиперкалиемию;
• хотя ИУФ, как правило, хорошо переносится, следует почаще контролировать АД во избежание гипотензии, которая может возникнуть вследствие превышения оптимальной скорости дегидратации или при «перекачке» ниже «сухого» веса.