Золотой стандарт гемодиализа

Концентрация ацетата в диализате варьирует от 35,0 до 45,0 ммоль/л, в среднем - 35,0-38,0 ммоль/л. Концентрация бикарбоната в диализате - 31,5-37,0 ммоль/л. рН бикарбонатного диализата должен быть в пределах 7,1-7,4, так как в этих пределах рН вероятность выпадения нерастворимого осадка минимальна. Регулируется рН бикарбонатного диализата добавлением уксусной кислоты в концентрат А. Концентрация уксусной кислоты в окончательном бикарбонатном диализате варьирует от 2,0 до 3,5 ммоль/л.

Спрашивается: почему уровень рН бикарбонатного диализата должен быть в указанных узких пределах? почему при рН 7,1-7,4 минимальна вероятность преципитации? Да потому, что в нормальной плазме присутствуют и Са, и HCO3, однако преципитации нет именно потому, что в крови рН поддерживается в очень жестких пределах: 7,38-7,42.

Рисунок приведен, как в оригинале, даже с обозначениями на английском языке, в которых читатель без труда разберется. Попробуйте определить по рисунку, какая кондуктивность диализата соответствует концентрации бикарбоната 32 ммоль/л. У меня получилось 13,8 мСм/см. Polachegg считает, что пределы нормальной кондуктивности бикарбонатного диализата составляют 13,5-14,4 мСм/см при концентрации бикарбоната в диализате от 27 до 42 ммоль/л.

Приведу сведения о кондуктивности бикарбонатного диализата из руководства по эксплуатации искусственной почки фирмы "Фрезениус" модель А2008С (с. 3-11): "3.3.2. Гемодиализ с бикарбонатом. При бикарбонатном диализе используется только специально предусмотренная кодированная канистра (Функциональный контроль).
Заданная величина показателей проводимости при основной установке насоса концентрата и применении концентрата согласно пункту 2 составляет 13,6 мСм. Условием является применение особо чистой воды и правильная установка насоса концентрата. В данном случае для определения заданных величин состав диализата определяется в лаборатории (Перевод отвратительный - Е.Стецюк)''.

Использование бикарбонатного диализного раствора требует внимательного и регулярного ухода за гидравликой. Кальцификация приводит к повышенному риску бактериальной контаминации и ненадежному измерению кондуктивности и ультрафильтрации. Все это требует наличия сложного оборудования и частого поиска неисправностей, что снижает надежность работы оборудования и увеличивает расходы на ремонт. Крайне важно регулярно проводить декальцификацию аппаратуры.

Гипоксемия не наблюдается во время бикарбонатного диализа, за исключением тех случаев, когда используется высокая концентрация бикарбоната. При концентрации бикарбоната 35 ммоль/л снижение рО2 составляет 9,6 мм.рт.ст., а при концентрации 30 ммоль/л рО2 снижается на 3,6 мм.рт.ст.

Сократимость миокарда и тонус сосудов зависят от концентрации ионизированного кальция в сыворотке. Ионизация кальция зависит от изменения рН, таким образом, при избыточной коррекции ацидоза происходит угнетение ионизации кальция. Этот феномен объясняет снижение среднего артериального давления при использовании средней (35 ммоль/л) или высокой (39,5 ммоль/л) концентрации бикарбоната в диализате.

У больных с высокой ацидемией быстрая коррекция кислотно-щелочного состояния может вызвать побочные эффекты, включая снижение рН спинномозговой жидкости, что, вероятно, объясняет наблюдаемые клинически сонливость и бессознательное состояние.

Более того, быстрое повышение рН может вызвать гипокалиемию и аритмию. Наконец, избыточное поступление бикарбоната может привести к острому метаболическому алкалозу, который проявляется головными болями, слабостью и мышечными судорогами.

Прошу читателя обратить внимание на следующее: что, несмотря на то, что 4-часовой гемодиализ закончен, уровень бикарбоната, и, естественно, ощелачивание крови продолжают возрастать. Нельзя не отметить, что проблема постдиализного алкалоза существует и при ацетатном гемодиализе.

Концентрация хлора в диализате складывается из содержания хлорсодержащих солей и варьирует от 98,5 до 116,0 ммоль/л в зависимости от состава диализата. В среднем уровень хлора в расхожих диализатах составляет 110-112,5 ммоль/л.

Уровень глюкозы в диализате варьирует от 0 до 3 г/л. При концентрации глюкозы в диализате 1 г/л больной, если он не диабетик, гарантирован от диализной гипогликемии.

Какой бы ни был диализат - ацетатный или бикарбонатный - его рН не должен выходить за пределы 6,5-7,5. Это закон для всех. При проведении бикарбонатного гемодиализа рН обязательно должен находиться в пределах 7,1-7,4, так как в этом случае вероятность выпадения нерастворимого осадка минимальна.

Пирогенные субстанции и эндотоксин, содержащиеся в контаминированном диализате, вероятно, могут быть причиной пирогенных реакций и гипотензии во время гемодиализа, особенно при использовании мембран хай-флакс. Поэтому в последние годы аппараты искусственной почки стали оснащать дополнительным мембранным фильтром диализата, который устанавливают в гидравлический контур on-line (в линию). Подобный фильтр практически полностью устраняет бактериальную контаминацию диализата и весьма существенно снижает концентрацию в нем эндотоксина.

Деаэрация - неотъемлемая часть процесса приготовления диализата, почему-то мало известная российским специалистам. В воде содержится большое количество растворенных газов, главным образом - азота и кислорода. Подчеркиваем: речь идет не о пузырьках газа, а о молекулярно растворенных газах, которых тем больше, чем ниже температура водопроводной воды и чем выше давление в системе водоснабжения.

Если диализат не деаэрировать, молекулярно растворенные газы проходят через мембрану и попадают в кровь, но уже в виде мелких пузырьков. Кровь в венозной ловушке как бы кипит, а мелкие пузырьки, минуя все детекторы, попадают в сосудистое русло. Происходит непрерывная микроэмболизация больного, как при кессонной болезни. Поэтому все современные искусственные почки непременно имеют блок деаэрации, которая осуществляется вакуумным или реже - термическим способом. Давление в камере деаэрации должно быть около 600 мм рт. ст.

Отрицательное давление в блоке вакуумной деаэрации никогда не выводится на переднюю панель монитора. Поэтому иногда следует настойчиво спрашивать вашего инженера о состоянии блока деаэрации - ведь вакуумная помпа, как и все остальное, подвержена износу.