Золотой стандарт гемодиализа

Обычно во время гемодиафильтрации больному вводят 10 л субституата, реже - 15-20 л. Но чем выше скорость фильтрации, тем меньше плазменной воды проходит диффузионное очищение, т.е. чем больше скорость фильтрации, тем больше теряется в клиренсе мочевины и других малых молекул.

Для начала объясним, почему концентрат такого состава нельзя приготовить в одной канистре. Дело в том, что кальций в диализате получается из хлористого кальция (CaCl2), а бикарбонат - из бикарбоната натрия (NaHCO3). При обычном смешивании эти хорошо растворимые соли реагируют с образованием нерастворимой соли (преципитата) CaCO3. Поэтому для приготовления бикарбонатного диализата используют два концентрата: кислотный компонент - концентрат А и основной компонент - концентрат В.

Важнейшим электролитом в составе диализата является натрий, концентрация которого в диализате в основном определяет состояние больного во время гемодиализа, поэтому она должна быть исключительно точной. В диализате может содержаться от 135 до 145 ммоль/л натрия, в среднем - 140-142 ммоль/л. При концентрации натрия в диализате 145 ммоль/л и выше у больного может повыситься артериальное давление, возникнуть жажда, в междиализном периоде он наберет чрезмерный избыточный вес.

Никакие гипотензивные препараты не будут эффективны. И, наоборот, при концентрации натрия 135 ммоль/л и ниже могут появиться гипотензия, судороги, тошнота и рвота до наступления адекватной дегидратации. Следует отметить, что чувствительность к уровню натрия у разных больных, хотя и варьирует, но до определенного предела.

Во всех современных аппаратах концентрация натрия в диализате контролируется по кондуктивности (электропроводности). Метод оценки концентрации солей по кондуктивности основан на том, что чем выше концентрация электролитов в растворе, тем лучше раствор проводит электрический ток.

Если же во время гемодиализа у больных повышается давление, болит голова или хочется пить, весьма вероятно, что содержание натрия в диализате чрезмерно высоко. Или, наоборот, на 2-м или 3-м часу появляется гипотензия, больной начинает часто и без причины зевать, жалуется на судороги мышц голени; при отсутствии чрезмерной дегидратации наверняка имеет место гипонатриемия.

Последствия тяжелой гипернатриемии жестоки, беспощадны и часто инкурабельны. Ее крайними проявлениями являются гипертонический криз и отек мозга. Если у большинства ваших больных - гипертензия, наверняка в диализате слишком много натрия. Спросите больных: нет ли во время гемодиализа или после него жажды? Если есть, снижайте кондуктивность диализата. Но делайте это очень постепенно - по 0,1-0,2 мСм/см в неделю, чтобы пациенты постепенно привыкали к нормальной концентрации натрия. У лиц, привыкших к высокой концентрации натрия, при резком переходе на нормальный его уровень гипотензия и судороги начнутся уже на 2-м часу гемодиализа. Кроме того, нормализацию артериального давления следует производить очень постепенно. Больной, у которого в течение длительного времени систолическое давление составляло 190-200 мм рт. ст. при резком переходе к систолическому давлению 130-140 мм рт. ст. будет чувствовать сильную слабость и дурноту. Вообще при гемодиализе надо избегать резких перемен. Ведь мы тоже можем ошибаться.

Полагаю, истина находится где-то посередине: уровню натрия 142 ммоль/л соответствует кондуктивность диализата 13,3-13,8 мСм/см. Практически изменение кондуктивности на 1 мСм/см соответствует изменению концентрации натрия в диализате на 1 ммоль/л.

Обычная концентрация калия в диализате - 2,0 ммоль/л. Если у больного гиперкалиемия, то такой диализат позволяет в короткое время нормализовать уровень калия. При нормальном преддиализном уровне калия 5,0-5,5 ммоль/л в ходе гемодиализа не будет гипокалиемии. Таким образом, концентрация калия 2,0 ммоль/л наиболее универсальна.

Но и с калием во время стандартного гемодиализа не все так просто. Хорошо известно, что самое быстрое снижение уровня калия в крови во время гемодиализа происходит в первые 2 ч при стандартном содержании калия в диализате 2 ммоль/л. Затем его уровень снижается очень медленно. Поэтому именно в первые 2 ч гемодиализа и возникает самое сильное аритмогенное действие гемодиализа. Этот эффект очень опасен для больных пожилого возраста и для пациентов с выраженными изменениями миокарда. Аритмогенное влияние гемодиализа в значительной степени обусловлено высоким градиентом калия в начале гемодиализа. Градиентом калия называется перепад концентраций калия между кровью и диализатом.

Если же у больного гипокалиемия, например в результате чрезмерной потери калия с кишечным содержимым или при упорном и бессмысленном лечении почечной недостаточности диуретиками, уровень калия в диализате надо увеличить до 3,5-4,0 ммоль/л.

Наиболее часто применяемая концентрация кальция в диализате - 1,75 ммоль/л. В плазме больного при оптимальном уровне общего кальция 2,5 ммоль/л ионизированный кальций составляет 1,0-1,2 ммоль/л. Таким образом, в ходе гемодиализа не возникает истощения кальцием, так как через мембрану диффундирует только ионизированный кальций. В предлагаемых коммерческих "сухих" и "мокрых" концентратах уровень кальция варьирует от 1,5 до 1,75 ммоль/л. Но будьте уверены, что в вашей воде обратного осмоса кальция нет. Иначе ощутимое количество кальция в воде будет суммироваться и кальцием концентрата, и конечная концентрация кальция в диализате будет более высокой. Именно поэтому в центрах, где нет обратного осмоса и пользуются готовыми навесками концентрата, у больных в ходе гемодиализа наблюдается синдром жесткой воды.

Физиологическая концентрация магния в плазме - 0,70-1,10 ммоль/л. Около 75% этого количества не связано с белками и находится в ионизированном состоянии. Избыток магния вызывает сердечные расстройства, потерю сухожильных рефлексов. Дефицит магния может привести к нейромышечным расстройствам и тремору.
Концентрация магния в диализате должна составлять 0,5-1,0 ммоль/л. Но убедитесь, что в вашей диализной воде жесткость - нулевая. Перепроверьте работу умягчителя.