Золотой стандарт гемодиализа

Обычно бывает так. В венозной ловушке образуется мелкая кровяная пена. Детектор пузырьков дает световой и звуковой аларм. Срабатывает электромеханический зажим, и насос крови останавливается. При осмотре кровяной линии все вроде бы герметично, подсоса нет во всей артериальной линии. Пену в венозной ловушке быстро сбивают несколькими сильными ударами по ней. Вновь пытаются продолжить гемодиализ, и вновь в ловушке накапливается мелкодисперсная пена и пузырьки, многие из которых проходят детектор и медленно поступают больному в сосудистое русло. Посмотрите на кровяную линию тотчас у выхода из диализатора. Вы увидите, что пузырьки и пена идут именно из выхода. Это и есть отказ системы деаэрации диализата.

Располагать иглу в фистуле следует следующим образом. Прокол кожи производят, несколько отступя от места вхождения иглы в фистулу, чтобы создать небольшой подкожный тоннель, что способствует более быстрой остановке кровотечения после диализа и препятствует подтеканию между стенкой иглы и кожей во время гемодиализа. Необходимо также тщательно фиксировать иглу за крылья "бабочки" лейкопластырем, дабы она не выпала из сосуда во время гемодиализа.

Далее кровь начинает свое движение по артериальной линии и первое, что она встречает на своем пути, это ответвление на датчик артериального давления, который отделен от прибора гидрофобной мембраной.

Артериальное давление в линии может быть, естественно, не больше, чем АД больного, и не должно быть ниже - 200 мм рт. ст. При давлении ниже этого начинается травма эритроцитов и происходит слипание моторного сегмента. Слишком низкое отрицательное давление в артериальной линии до насоса может иметь следующие причины:

• неудачное положение фистульной иглы;
• плохо сформированная или неразработанная фистула;
• низкое артериальное давление больного;
• маленький диаметр иглы;
• слишком высокая скорость насоса крови, когда насос забирает больше крови, чем может дать фистула.

Далее кровь поступает в насосный сегмент артериальной линии, который сделан из эластичного материала и вставляется в роликовый насос. Стандартный внутренний диаметр насосного сегмента обычно составляет 8 мм. У вас могут быть артериальные линии другой марки, где диаметр сегмента иной. Если не обратить на это внимания, указатель скорости кровотока даст неправильную информацию.

Очевидно, что чем больше скорость кровотока и чем ниже давление крови до насоса, тем больше реальная скорость перфузии крови отстает от номинальной (рис. 5-7). Эту зависимость мы представляем по данным монитора "Фрезениус" А4008Н, поэтому не принимайте приведенный результат за истину в последней инстанции, а лишь как принципиальный эффект.

После насосного сегмента кровь встречает отведение для инфузии гепарина, которое должно иметь резьбовое соединение с инфузионным гепариновым шприцем. Это означает, что обычный инъекционный шприц, даже емкостью 20 мл, не отвечает требованиям безопасности гемодиализа. Только резьбовой люэр! Если таковых нет, надежней делать гепаринизацию повторными болюсами.

Затем кровь попадает в артериальную воздушную ловушку, которая, к сожалению, бывает не на всех типах линий, как, впрочем, и ответвление на датчик артериального давления.

Наконец, кровь достигает диализатора. Здесь нелишне повторить, что кровь и диализат должны идти навстречу друг другу. При параллельном потоке диализ тоже будет происходить, но его эффективность будет ниже на 25-30%.

Непосредственно от венозной ловушки отходит линия на датчик венозного давления. В норме показатель венозного давления не должен превышать 250 мм рт. ст., хотя при волюметрическом контроле ультрафильтрации венозное давление само по себе не столь важно. Лишь бы не было тромбоза или какого-либо препятствия возврату крови. Впрочем, никаких строгих нормативов для предельного давления в венозной ловушке мы не встречали. Но знайте, что если в венозной ловушке давление, например, 300 мм рт. ст., то на участке кровяной линии между насосом крови и диализатором давление больше на 50-60 мм рт. ст. Именно поэтому при избыточном давлении в венозной ловушке может отказать инфузионный гепариновый насос. Ведь его мощность не беспредельна.

И вновь несколько замечаний:
• фистульные иглы желательно располагать на расстоянии не менее 5 cм друг от друга, чтобы кровь, прошедшая диализатор, вновь не попадала в него, что может привести к снижению эффективности диализа (рис. 5-13);
• артериальную иглу можно направлять по ходу кровотока и против тока крови в фистуле, а венозную - только по току крови;
• чем больше скорость кровотока, тем лучше (но надо учитывать показания датчиков давления, состояние фистулы, самочувствие больного и его индивидуальную переносимость скорости потока крови).

Напомним, что при стандартном гемодиализе увеличение потока диализата до уровня свыше 500 мл/мин практически не увеличивает эффективность диализа, а снижение его ниже 500 мл/мин существенно снижает клиренс.