|
Г.А.Рябов
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:51 | Сообщение # 121 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:52 | Сообщение # 122 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| При истощении запасов углеводов в организме и включении в метаболизм жиров в значительной степени меняется характер белкового метаболизма: в белковом балансе начинает существенно преобладать расход белков над их поступлением. В таких случаях основным источником белков являются мышцы. Происходит интенсивный распад мышечных белков до аминокислот, которые затем используются печенью для глюконеогенеза (см. рис. 3.1), достигающего в данном периоде наибольшей интенсивности. Процесс этот обычно находится в прямой зависимости от тяжести состояния больного и длительности заболевания. В печени белки дезаминируются, их аминная группа утилизируется в интенсивном синтезе мочевины, а карбоновые фрагменты становятся основой синтеза углеводов (глкжонео-генез). Таким образом, распад клеточных белков проявляется образованием большого количества азота, экскреция которого увеличивается и достигает 15—30 г/сут.
По данным Ю. Ф. Жаровой (1972), А. В. Суджяна (1973) л Н. Hartig (1966), даже после резекции желудка белковый катаболизм весьма выражен и выведение азота составляет 11—40 г/сут.
Большая часть азота выделяется в виде мочевины, меньшая — в виде аминного азота. Если при этом учесть, что поступление белка в организм, находящийся в критическом состоянии, ничтожно или отсутствует, то становится ясным, что больной «поедает самого себя»: 20 г азота появляется в моче при распаде 125 г белка, которые составляют основу почти 500 г мышечной ткани. Одновременно в моче можно обнаружить большее или меньшее количество аминного азота, что свидетельствует о появлении в организме, в частности в крови, свободных аминокислот, которые начинают экскретироваться с мочой. Повышается также выведение креатинина в моче, появляется креатин. Учитывая, что в организме отсутствуют белковые депо или белки со свободной функцией (уровень белка плазмы длительно остается стабильным), можно предполагать, что в процесс распада вовлекается главным образом мышечный белок. У больных очень быстро наступает мышечная атрофия. Однако следует подчеркнуть, что такие органы, как сердце, печень, легкие, железы и кишечник, не становятся «донорами» белка 'даже при выраженной степени белкового голодания и способны долго сохранять хотя бы минимум своих функций. Метаболизм белка обеспечивает организму определенный энергетический субстрат. Однако этот субстрат оказывается слишком дорогим, поскольку белок в этих случаях используется не по прямому (пластическому) назначению. Пожалуй, выражение «печка топится ассигнациями» максимально характеризует критическое положение. Калорическая отдача белков, хотя и близка к углеводной (около 4 ккал/г), в энергетическом метаболизме не столь эффективна. Это связано с тем, что атомы углерода, экскретируемые с мочевиной, не окисляются до конца. При этом на выведение каждого грамма азота (в составе мочевины) организм расходует около 20 кал (около 84 Дж).
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:53 | Сообщение # 123 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Отрицательный азотистый баланс в постагрессивном периоде еще более усугубляется в связи с потерями белка внепочечным путем, в частности при ожогах, желудочно-кишечных свищах, обширных раневых поверхностях.
Таким образом, в критических состояниях метаболизм, оцениваемый методом непрямой калориметрии, а также по балансу азота, приобретает выраженный катаболический характер, в основе которого — преимущественная потеря азота и извращенный характер метаболизма.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:54 | Сообщение # 124 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В цитоплазме большинства клеток содержится 20 аминокислот, из которых организм синтезирует специфические белки. Все аминокислоты человека относятся к а-аминокислотам и имеют общую формулу RCH(NH2)COOH. Восемь аминокислот не могут быть синтезированы в организме и должны поступать в кровь в готовом виде через кишечник (после гидролиза белка) или парентеральным путем. Они называются незаменимыми (эссенциальными). К незаменимым аминокислотам относятся: валин, изолейцин, лейцин, лизин, метионин, треонин, триптофан, фенилаланин. Суточная потребность человека в каждой из незаменимых аминокислот составляет около 1 г. Остальные 12 аминокислот (аланин, аргинин, аспарагин, цистин, цистеин, глутамин, глицин, орнитин, гистидин, серии, тирозин, таурин) могут переходить одна в другую и называются заменимыми (неэссенциальными).
Однако деление это условно, поскольку существуют переходные формы, например цистин и тирозин, которые в нормальных условиях являются заменимыми, но становятся незаменимыми при определенных обстоятельствах, например при крайне тяжелых состояниях и у новорожденных, т. е. когда невозможен нормальный ход метаболических процессов.
По оптическим свойствам аминокислоты человека относятся к 1-ряду. Некоторые аминокислоты, в избытке получаемые организмом в нормальных условиях, например глицин, не утилизируются полностью и в больших количествах выделяются почками. Это существенный момент, поскольку глицин часто поступает в организм в высоких концентрациях в составе растворов аминокислот как источник азота и, следовательно, может включаться в неспецифический путь метаболизма других необходимых заменимых аминокислот. Это свидетельствует о том, что наиболее эффективный путь обеспечения метаболизма, который определяет оптимальный набор аминокислот в клетке,— введение в организм комплекса, содержащего полный сбалансированный набор заменимых аминокислот. Хотя принципиально количество последних, получаемых организмом в норме, составляет лишь 20%, общего количества всех аминокислот, в критических состояниях необходимо вводить до 45—50% их, чтобы обеспечить оптимум [Munro H. N., 1972].
Метаболизм поступивших аминокислот происходит главным образом в печени. При этом судьба их различна. По данным D. Elwyn (1970), полученным в опытах на крысах при содержании их на белковой диете, 57% аминокислот окисляется до мочевины, 23% поступает в общее кровообращение, 6% используется для синтеза белков плазмы и 14% временно задерживается печенью.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:55 | Сообщение # 125 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Метаболизм жиров. Запасы жиров покрывают до 80—90% энергетических потребностей больного, находящегося в критическом состоянии, если он не получает энергетический субстрат извне. В результате распада жиров в крови появляются большое количество триглицеридов, определяемых в плазме как свободные жирные кислоты, и глицерол, который после превращения в глюкозу (глюконеогенез) окисляется в клетках (см. рис. 3.1). 
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:04 | Сообщение # 126 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В плазме жиры могут находиться в виде:
1) эмульсии частиц жира размером 0,4—3 мкм, так называемых хиломикронов, которые представляют собой экзогенные жиры, поскольку образуются непосредственно при всасывании их в кишечнике;
2) макромолекулярных комплексов так называемых липопротеинов. Это комплексы белков с холестеролом, фосфолипидами и триглицеридами. Липопротеины образуются в печени и рассматриваются как эндогенные липиды;
3) свободных жирных кислот, которые образуются при гидролизе триглицеридов в жировой ткани. Эта фракция жиров также является эндогенным жиром.
Окисление жиров может в значительной степени покрыть калорические потребности организма. Энергетическая ценность их довольно высока и составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). В организме имеются большие депо этого высокоэнергетического субстрата. Однако полный цикл включения жиров в метаболизм весьма сложен и требует длительного времени. Продолжается изучение механизмов, которые обеспечивают появление свободных жирных кислот из триглицеридов, транспорт их в кровь, гидролиз до двукарбоновых фрагментов и последующее включение в энергетический метаболизм. Вместе с тем процесс окисления жирных кислот выгоден тем, что идет до конца, т. е. до образования СО2 и Н2О. Высвобождающаяся при этом химическая энергия частично накапливается в ангидридных фосфатных связях, а частично переходит непосредственно в теплоту.
Гидролиз жиров в организме и его интенсивность обусловлены целым рядом факторов. Основными липолитическими агентами являются адреналин, норадреналин и гормон роста. Под влиянием этих факторов в крови повышается уровень свободных жирных кислот и глицерола. Образующийся при этом глицерол: попадает непосредственно в плазму. Свободные жирные (неэстерифицированные) кислоты, образовавшись и проникнув в плазму, могут быть использованы в дополнение к глицеролу в энергетическом метаболизме (путем окисления) или реэстерифицироваться и отложиться в тканях в виде триглицеридов.
Глицерол метаболизируется тем же путем, что и углеводы, и, следовательно, является этапом глюконеогенеза.
Катаболизм в жировых депо начинается уже в 1-е сутки после агрессии (операции или травмы). У взрослого человека массой 70 кг при нормальном питании резервные липиды составляют 10—12% массы, или около 7 кг, что равно запасу энергии 65000 ккал (272000 кДж).
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:05 | Сообщение # 127 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Потери жиров при травмах средней тяжести могут составлять 1,5—2 кг в течение 5 дней. При этом накапливается значительное количество эндогенной воды, лишенной электролитов, и снижается уровень натрия во внеклеточном пространстве. Поскольку метаболизм жиров тесно связан с метаболизмом углеводов, запасы которых в постагрессивных условиях истощаются всего за несколько часов, катаболизм липидов в безуглеводных условиях быстро приводит к образованию кетоновых тел и кетоацидозу. Таким образом, рациональное использование запасов липидов в организме возможно лишь в первые часы после агрессии, дальнейший их метаболизм требует обязательного и массивного добавления углеводов. Общая схема метаболических процессов в организме представлена на рис. 3.1.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:09 | Сообщение # 128 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 3.4. Клинические аспекты патологии метаболизма
Эффективное питание тяжелобольного имеет исключительно важное значение. Цель его — обеспечить организм энергетическими субстратами, снизить интенсивность потерь белков организмом и по возможности заместить эти потери. Существует довольно тесная связь между продукцией энергии в организме и аминокислотным обеспечением. При постоянном поступлении азота в организм увеличение энергетического снабжения организма улучшает азотистый баланс. В целом положительный азотистый баланс может быть только тогда, когда энергетическое обеспечение равно основному обмену или превышает его уровень. С другой стороны, при постоянном уровне энергетического обеспечения азотистый баланс улучшается при увеличении снабжения организма аминокислотами. Увеличение снабжения организма какими-либо энергетическими субстратами или аминокислотами обычно ведет к уравновешиванию азотистого баланса с достижением плато, свидетельствующего об установлении равенства между количеством поступающего азота и количеством выводимого.
Возможность достижения положительного азотистого баланса зависит от выраженности катаболизма и от того, как адаптирован организм к неадекватному поступлению азота. В организме, индивидуально адаптированном к условиям голодания, положительный азотистый баланс достигается в том случае, когда энергетическое обеспечение покрывает уровень его основного обмена плюс 10 г азота в сутки [Woolfson A. M. J., 1979]. Больным, находящимся в фазе катаболизма (травма и сепсис), требуется не только более высокое энергетическое обеспечение (существенно превышающее уровень основного обмена), но также введение значительно большего количества азота (15—20 г/сут), чтобы получить положительный азотистый баланс.
Для обеспечения оптимальной утилизации азота здоровый организм должен получать 200 ккал на 1 г вводимого азота (азотно-калорический коэффициент). У больных, находящихся в катаболической фазе метаболизма, это отношение снижается до 125 ккал [Shenkin A., 1983]. Однако это означает, что в катаболической фазе организм нуждается не только в существенном усилении доставки азота, но и в увеличении энергетического покрытия метаболизма для приближения азотно-калорического коэффициента к нормальному.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:10 | Сообщение # 129 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В начале 80-х годов в литературе имела место дискуссия относительно азотсберегающих свойств углеводов и жиров, их улучшающего влияния на азотистый баланс в организме и взаимной эквивалентности в отношении азотистого баланса [Shizgal H. М., 1981]. Не вызывало сомнений, что высокое углеводное обеспечение организма (глюкоза с инсулином) эффективно снижает высокую экскрецию азота у больных с тяжелой травмой [Shizgal H. M. et al., 1979]. Более того, было показано, что у крайне тяжело больных азотсберегающий эффект является функцией глюкозного обеспечения, который не изменялся под влиянием введения в организм жира [Lond J. M. et al., 1974]. На этом основании были разработаны методики так называемой гипералиментации, предусматривавшие введение в организм огромных количеств глюкозы (до 7000—8000 ккал/сут) в расчете на подавление белкового катаболизма и сбережение азота [Dudrick S. J., 1977; Fischer J. E., 1977].
Однако одновременно с этим было установлено, что при критических состояниях, вызванных тяжелыми травмами, глюкоза и жировые растворы давали примерно одинаковый азотсберегающий эффект и примерно одинаково влияли на азотистый баланс, особенно в первые дни парентерального питания [Jeejeebhoy К. N. et al., 1976].
Другим фактором, оказывающим влияние на сравнительную оценку углеводов и жиров, применяемых в качестве энергоносителей, является образование СО2. При утилизации глюкозы количество образовавшейся СО2 существенно больше, чем при утилизации эквивалентного по энергетическому выходу количества жиров. Соответственно повышаются требования к респираторной системе (для элиминации СО2) в случаях высокой углеводной нагрузки.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:13 | Сообщение # 130 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 3.5. Метаболизм в условиях голодания
Тяжесть критических состояний зависит от двух взаимодействующих факторов: неизбежного голодания и реакции метаболизма на травму или операцию. Клиническое значение этих факторов подчеркивается тем, что нормальный организм не в состоянии перенести потерю более 40% массы. Если больной находится в критическом состоянии, то трагический исход может наступить при потере менее 25% массы.
Важно подчеркнуть, что критическая фаза в голодании наступает тогда, когда начинается интенсивное расходование белков организма и возникает отрицательный азотистый баланс, т. е. когда количество выделяемого азота начинает превышать количество поступающего. С этой точки зрения, всех больных, находящихся в критическом состоянии, следует рассматривать как голодающих [Shizgal H. M., 1983]. После крупных полостных операций (особенно на органах брюшной полости), массивных кровотечений, при сепсисе и обширных ожогах желудочно-кишечный тракт не в состоянии адекватно усвоить нормальные для здорового человека питательные субстраты, поступающие энтеральным путем. У таких больных, даже если удается вводить в желудочно-кишечный тракт (через зонд или обычно) достаточно пищи, все равно наблюдается отрицательный азотистый баланс, указывающий на возможность использования собственных белков на энергетические нужды. Голодание и, в частности, отрицательный белковый баланс неблагоприятно сказываются на течении репаративных процессов и, конечно, не способствуют быстрому выздоровлению. В ряде случаев это является непосредственной причиной таких осложнений, как несостоятельность анастомозов и образование свищей.
После того, как организм в начале голодания исчерпает не-значительные постоянные запасы своих углеводов, составляющих всего около 400 г (в виде гликогена печени и мышц), в метаболизм включаются запасы жиров, которые довольно длительно покрывают до 85—90% энергетических потребностей.
Основной ход метаболических процессов в период голодания характеризуется глюконеогенезом, окислением свободных жирных кислот и кетоновых тел (см. рис. 3.1).
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:14 | Сообщение # 131 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Принципиально возможны три пути глюконеогенеза:
1) в процессе липолиза высвобождается около 10% глицерола (от общего количества включающихся в метаболизм триглицеридов), который конвертируется печенью в глюкозу; 2) глюкозозависимые ткани и клетки (нейроны, эритроциты, лейкоциты), а также частично мышечная ткань продуцируют в гликолитическом пути Эмбдена — Мейергофа лактат и пируват, которые в периоде голодания конвертируются печенью в глюкозу в так называемом цикле Кори;
3) в скелетных мышцах в сутки происходит деградация 60—80 г белков, которые, превратившись в аминокислоты, дезаминируются печенью и превращаются в глюкозу.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:15 | Сообщение # 132 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| По-видимому, началом голодания следует считать момент, когда в организме полностью истощаются запасы гликогена и в метаболизм включаются жиры. Запасы жиров можно рассматривать как главное «топливо» организма. Если в неголодающем организме мышечные белки являются естественным резервом пластических материалов, то при голодании они становятся частично энергетическим субстратом. В отличие от жиров, исключая глицерин, белки довольно легко превращаются в глю-козу после дезаминирования в печени. При этом аминогруппа их используется для синтеза мочевины, а карбоновые фрагменты включаются в глюконеогенез. При полном энергетическом обеспечении превалирует обратный процесс, когда печень поставляет аминокислоты для строительства плазматических и мышечных белков.
Снижение массы тела в периоде голодания бывает обусловлено не только расходованием жирового пула, но также непосредственной потерей клеточной массы организма, т. е. ее исчезновением в результате расходования пластического материала — белков. При этом имеется тесная зависимость между потерей клеточной массы и интенсивностью потерь азота (как показателя катаболизма).
Через 3—5 дней голодания активный распад жиров и накопление высоких концентраций ацетил-СоА ведут к образованию кетоновых тел, из которых ткани, главным образом мозг, начинают получать часть необходимой энергии. Мышцы также начинают частично окислять кетоновые тела вместо аминокислот и тем самым экономят собственные специфические белки. В дополнение к этим двум процессам происходит существенное торможение всех обменных реакций. Вместе с тем уровень метаболизма в периоде голодания остается достаточно высоким и не может быть полностью покрыт энергией, образующейся при распаде мышечных белков. Эти процессы могут рассматриваться как адаптация к голоданию. Их назначение — защита от белкового истощения и в конечном счете выживание организма.
Адаптационные и компенсационные процессы при голодании не безграничны, их истощение наступает быстро. Задачей врача являются адекватная и точная оценка разрушающих эффектов голодания и ранняя профилактика их, направленная на поддержание нормальных метаболических функций.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:17 | Сообщение # 133 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Глава 4 СИНДРОМЫ ОСТРОЙ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
В клинической практике острая дыхательная недостаточность (ОДН) является одной из наиболее частых причин критических состояний. Существует множество различных определений этого понятия [Сайке М. К. и др., 1974; Рябов Г. А., 1979; Шик Л. Л., Канаев Н. Н., 1980; Зильбер А. П., 1989]. В отечественной литературе получило распространение определение дыхательной недостаточности, принятое на XV Всесоюзном съезде терапевтов (см. также «Энциклопедический словарь медицинских терминов», М., 1982, т. 1, с. 372), согласно которому дыхательная недостаточность — это патологическое состояние организма, при котором поддержание нормального газового состава крови не обеспечивается или достигается за счет напряжения компенсаторных механизмов внешнего дыхания. Не вдаваясь в терминологические тонкости, применительно к реанимационной практике в соответствии с мнением А. П. Зильбера (1978) ОДН можно определить как в той или иной степени выраженную неспособность легких превращать венозную кровь в артериальную [Рябов Г. А., 1979].
С клинических позиций выраженная ОДН прежде всего характеризуется:
1) снижением Ро2 артериальной крови (Ра0.,) ниже 50 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом;
2) повышением Рсо2 артериальной крови (РаСо2) выше 50 мм рт. ст.;
3) расстройством механики и ритмики дыхания;
4) снижением рН (<7,35).
Перечисленные признаки ОДН могут наблюдаться не всегда, но есть среди них по крайней мере один, обязательный для ОДН —это гипоксемия [Balk R., Bone R. С., 1983].
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:18 | Сообщение # 134 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| По характеру расстройств газообмена ОДН можно разделить на два типа:
1) с гипоксемией и нормальным или сниженным Рсо2;
2) с гипоксемией и гиперкапнией.
Первый тип характерен для больных с синдромом дыхательных расстройств взрослых (СДРВ), у которых гипоксемия сочетается со снижением податливости легких. Второй тип наблюдается у больных с хроническими обструктивными легочными процессами, а также при нарушениях центральной регуляции дыхания и выражается в снижении альвеолярной вентиляции. Наблюдаются также смешанные типы дыхательной недостаточности, когда гипоксия и гиперкапния сочетаются со сниженными податливостью легких и бронхиальной проходимостью, в частности при астматическом статусе.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Четверг, 09.10.2014, 20:19 | Сообщение # 135 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| С патогенетических позиций ОДН — это состояние, когда в результате воздействия на организм каких-либо экстремальных факторов, в том числе конкретных заболеваний, развивается поражение дыхательного аппарата, нарушающее нормальный газообмен.
|
| |
|
|
|
