|
Г.А.Рябов
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:33 | Сообщение # 106 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Многочисленные исследования показали, что метаболическая реакция на травму опосредуется прежде всего гуморальными механизмами [Moore F., 1959]. Эндокринная гиперактивность проявляется особенно четко в первой фазе [Maxwell М. Н., Kleman С. R., 1972]. В фазе повреждения прежде всего происходит активация мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы, что проявляется повышением уровня катехоламинов в крови и моче.
В периоде стресса любого происхождения и немедленно после него повышается уровень практически всех гормонов надпочечников — глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Существенно возрастает концентрация свободного кортизола в плазме [Johnston I. D. А., 1974].
Эта реакция совпадает с уменьшением экскреции Na+ и воды. В том же периоде можно отметить исключительно высокое содержание альдостерона в крови (иногда оно увеличивается в 10 раз) [Casey A. H. et al., 1957]. Существует мнение [Johnston I. D., 1974], что введение перед операцией спиронолактона — антагониста альдостерона — увеличивает экскрецию Na+ в послеоперационном периоде. Однако в дальнейшем эта точка зрения была подвергнута сомнению. Наш опыт использования одного из антагонистов альдостерона — альдактона, который мы вводим внутривенно по 200—300 мг/сут, свидетельствует об увеличении натрийуреза в послеоперационном периоде. При выраженной олигурии почечного происхождения альдактон рекомендуется применять в сочетании с салуретиками.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:34 | Сообщение # 107 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Вопрос о первичной роли альдостерона в регуляции натрий-уреза, в частности о задержке Na+ в послеоперационном периоде, окончательно не решен. У детей с нарушением продукции альдостерона имеется тенденция к реабсорбции почти всего Na+, фильтруемого в клубочковом аппарате. С другой стороны, у больных, перенесших адреналэктомию и поддерживаемых только введением расчетных доз глюкокортикоидов, задержка Na+ в послеоперационном периоде невелика. В настоящее время известно, что альдостерон является одним из главных факторов задержки Na+ после стрессовых ситуаций, в том числе после операций и травмы. Однако нельзя исключить, что в его отсутствие эта роль переходит к каким-то другим факторам.
Установлено, что в регуляции экскреции Na+ после солевой нагрузки принимают участие малоизвестные факторы, которые названы натрийурическими гормонами и «третьим фактором». Установлен очень короткий срок их существования и высказано предположение, что они образуются в мозге. В дальнейшем было выяснено, что местом их продукции являются почки, поскольку внутриартериальное введение экстракта кортикального слоя почек давало натрийурический эффект [Mills J., 1970].
Выраженность натрийуреза зависит от интенсивности почечного кровотока. Периодические окклюзии почечных вен могут усилить экскрецию Na+. Механизм, регулирующий натрийурез, зависит также от характера распределения кровотока между поверхностными и глубокими кортикальными нефронами.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:34 | Сообщение # 108 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Под влиянием травмы происходит активация функции щитовидной железы [Johnston I. D. А., 1974]. Усиление катаболизма белков в стрессовых ситуациях обусловлено главным образом высоким уровнем тиреоидных гормонов (свободный тироксин и трийодтиронин). Однако документировать это повышение в клинических условиях обычно не представляется возможным.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:35 | Сообщение # 109 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Почки под влиянием стресса, травмы и операции способны выделять ряд других вазоактивных веществ, которые можно отнести к гормональным [Bevan H. В. et al., 1973J. Среди них одно из первых мест по значимости занимает ренин, высвобождающийся при нарушении почечного кровообращения и ишемии. Ангиотензин-II — другой важнейший гормон, высвобождаемый непосредственно корковым веществом почки и оказывающий воздействие непосредственно на сосудистую систему почек. Основными функциями этого гормона, физиологическая активность которого связана с ренином, являются регуляция распределения кровотока между поверхностными и юкстамедуллярными нефронами и, следовательно, регуляция натрийуреза. Продукция этих гормонов, как установлено в многочисленных клинических наблюдениях, значительно повышается при критических состояниях.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:37 | Сообщение # 110 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Наряду с этими гормонами одним из важнейших факторов регуляции концентрационной и экскреторной функции почек является АДГ, выделяемый задней долей гипофиза. Концентрация АДГ, равная в норме 0,05—6 мкг/мл, под влиянием травмы повышается в 10—100 раз. Основной механизм действия АДГ заключается в задержке выведения водной фракции мочи, называемой свободной водой. В норме концентрация поваренной соли в моче составляет 0,18%, т. е. тоничность мочи в 5 раз ниже тоничности плазмы. Тормозящее влияние АДГ распространяется главным образом на выделение именно водной фракции мочи. Таким образом, метаболическая реакция на травму или любое вмешательство выражается прежде всего в снижении способности организма выводить свободную воду в связи с повышением уровня АДГ в крови. Пусковым моментом повышения секреции АДГ является раздражение гипоталамических осморецепторов при повышении осмоляльности плазмы, обычно возникающей при травме и операции. После операции повышенный уровень АДГ сохраняется в течение нескольких дней и начинает постепенно падать на 3—4-й день. Как показывает практика, в послеоперационном периоде антидиуретический эффект значительно снижается, если больной получает жидкостей примерно на 2 л больше измеренных потерь.
Действие АДГ в послеоперационном периоде в ряде случаев проявляется длительно, несмотря на то, что развивается гипотоничность плазмы в связи с увеличением объема внеклеточного пространства и перераспределением Na+ (повреждения натриевого насоса). Этот эффект, пока еще плохо объяснимый теоретически, наиболее отчетливо проявляется в течение первых 2—3 сут после операции.
В фазе восстановления возобновляется осморецепторный контроль секреции АДГ и вновь налаживается адекватный диурез.
В I фазе критического состояния наблюдается повышение секреции глюкокортикоидов как результат освобождения АКТГ. Это легко документируется заметным повышением уровня глюкокортикоидов в плазме в течение 24—48 ч, а также увеличением экскреции 17-оксикортикоидов с мочой в течение нескольких дней и внезапным снижением количества эозинофилов в крови в течение 2—4 сут после операции. Не менее важна гиперпродукция АКТГ, сопровождающая любое обширное повреждение. Нервные импульсы из области повреждения (независимо от его характера) поступают в гипоталамус, где вызывают образование кортикотропин освобождающего фактора [Krulich L., McCann S. M., 1966], который стимулирует секрецию АКТГ. Уровень АКТГ повышается немедленно после травмы или начала большой операции и продолжается 2—4 сут, если даже травмирующий фактор устранен и послеоперационный период протекает без осложнений. Секреция АКТГ продолжается, а иногда и усиливается при выраженном шоке, сепсисе, обширном некрозе тканей.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:38 | Сообщение # 111 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Еще в 1914 г. W. Cannon обратил внимание на то, что в стрессовых ситуациях активируется деятельность сердечно-сосудистой системы. Он связал этот эффект с высоким уровнем адреналовых гормонов. Действительно, как было установлено позже, уровень адреналина в крови возрастает в десятки раз. Еще более выражено повышение концентрации норадреналина. При этом в моче определяется большое количество метаболитов этих гормонов. Адреналин стимулирует метаболизм пурино-вых соединений и в значительной степени обусловливает отрицательный азотистый баланс. Поскольку адреналин обеспечивает увеличение печеночного кровотока, он не только повышает уровень глюкозы в крови, но и стимулирует метаболизм пирувата и лактата в печени.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:39 | Сообщение # 112 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 3.3. Энергетический метаболизм
Организм может находиться в стационарном состоянии при соблюдении четырех основных метаболических условий.
1. Энергетическое обеспечение должно быть количественно достаточным, чтобы покрыть потребность организма в целом и каждой ткани в отдельности.
2. Обеспечение углеводами должно быть количественно и качественно достаточным для покрытия потребностей углеводо-зависимых тканей, а именно мозга, эритроцитов и лейкоцитов.
3. Обеспечение азотом должно быть количественно достаточным, чтобы беспрепятственно осуществлялся облигатный синтез белков.
4. Обеспечение водой и солями должно быть количественно и качественно достаточным, чтобы покрыть ежедневные облигатные их потери.
Очевидно, что соблюдение этих условий возможно лишь при беспрепятственном осуществлении нормальных биохимических взаимодействий между субстратами (например, при возможности взаимных конверсии глюкозы в жиры, жиров в глюкозу, белков в глюкозу и т. д.) и нормальной нейроэндокринной регуляции этих процессов.
Все метаболические процессы в клетках либо производят энергию (экзергонные реакции), либо потребляют ее (эндергонные реакции).
Энергия, необходимая для осуществления всех биологических процессов в нефотосинтезирующих клетках, образуется в результате изменения структуры некоторых органических молекул [Lehninger A.L., 1975]. В основном это энергия, получаемая при трансформации фосфатных связей пуриновых нуклеотидов и других молекул с фосфатными связями, таких как фосфагены. По данным Lehninger A. L. (1972), максимум энергии может быть получен клеткой при гидролизе фосфатных связей аденозин-5-трифосфата (АТФ) или его предшественников в аденозиндифосфат (АДФ) или аденозинмонофосфат (АМФ). При этом клетки получают на 1 моль от 36800 до 40600 Дж энергии, которая может быть использована для других биологических процессов.
Образование этих соединений с высокоэнергетическими фосфатными группами — переносчиками энергии является обычно результатом переноса восстанавливающих эквивалентов из субстрата с восстановлением НАД, флавопротеинов и других коферментов. Вслед за этим происходит сопряженное окислительное фосфорилирование аденозин-5-дифосфата в митохондриях.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:40 | Сообщение # 113 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Хотя АТФ является источником химической энергии во всех нормально функционирующих клетках, он не должен рассматриваться как резервуар энергии. Внутриклеточная концентрация АТФ весьма мала, изменчива и быстро истощаема. Действительные резервуары энергии (фосфагены), такие как фосфокреатин, существуют в самой клетке. Эти резервуары аккумулируют высокоэнергетические фосфатные связи, когда концентрация АТФ высока, и отдают их, когда концентрация АТФ снижается.
Находящиеся в клетке адениннуклеотиды обеспечивают клетку высокочувствительным механизмом, осуществляющим регуляцию энергопотребляющих и энергопроизводящих процессов.
D. Е. Atkinson (1966) предложил концепцию энергетического заряда (ЕС) для объяснения регуляторных механизмов внутриклеточной энергии, согласно которой:
ЕС= (АТФ+0.5АДФ)/АТФ+АДФ+АМФ
Нормальный показатель энергетического заряда (равный единице) свидетельствует о хорошей сбалансированности энергопроизводящих и энергопотребляющих процессов. Увеличение показателя энергетического заряда свидетельствует о преобладании энергопродуцирующих процессов над энергопотребляющими и характеризует состояние благополучия в клетке. Усиление энергопотребляющих процессов и преобладание их над энергообразующими указывают на высокий риск гибели клетки. Клинического значения это уравнение, разумеется, не имеет, поскольку невозможно количественно определить содержание фосфатных соединений ни в клетке, ни в ткани.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:41 | Сообщение # 114 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Большинство энергопродуцирующих процессов происходит с участием углеводов, жиров и белков. Каждый из названных субстратов (последние — после цикла превращения в углеводы, называемого глюконеогенезом) включается в процесс энергообразования после изменения их структуры в цепи катаболических реакций, именуемых гликолизом. На конечных стадиях гликолиза карбоновые фрагменты включаются в митохондриальный цикл трикарбоновых кислот, где происходит процесс их последовательного окисления. При этом финальная часть процесса в цикле трикарбоновых кислот (независимо от того, каков был исходный материал — углеводы, жиры или белки) связана с образованием ацетил-кофермента А (СоА). Из каждой молекулы СоА в цикле Кребса образуются две молекулы СОа, три молекулы NAD, его восстановленной формы — NADH, одна молекула флавинадениннуклеотида (FAD) и одна молекула гуанозин-5’-трифосфата [Wite A. et al., 1973].
В отличие от углеводов и липидов аминокислоты могут включаться в цикл Кребса на любом его этапе [Gann D. S. et al., 1987].
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:43 | Сообщение # 115 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Метаболизм углеводов. В развитых странах 40—50%, калорического обеспечения составляют углеводы. При этом 1/3 общего поступления углеводов составляет фруктоза, которая получается при гидролизе сахарозы (вместе с глюкозой) и содержится во фруктах. В развивающихся странах основным потребляемым углеводным субстратом является крахмал, который расщепляется на две молекулы глюкозы. Таким образом, главным углеводным субстратом, поступающим в организм после ферментативных превращений и всасывания в кишечнике, является глюкоза.
Существуют три пути превращения поступающей в организм глюкозы:
1) немедленное включение в энергетический метаболизм;
2) превращение в гликоген для долгосрочного хранения;
3) превращение в жир.
Поскольку первый путь представляет собой хорошо известный гликолитический путь Эмбдена — Мейергофа с переходом в цикл Кребса, остановимся на втором и третьем путях.
Общее единовременное содержание углеводов в организме не превышает 1,5 кг [Молчанов Н. П., 1955].
Точная схема распределения глюкозы в тканях, средах и органах после приема пищи неизвестна. Если поступление глюкозы невелико, то большая часть ее окисляется. При достаточном поступлении часть ее немедленно превращается в гликоген: и жир.
Гликоген откладывается главным образом в печени (100— 250 г) и в мышцах с участием фермента гликогенсинтетазы, которая приобретает активность только в присутствии инсулина. Общий гликогеновый пул организма не превышает 400—450 г.
Превращение глюкозы в жир практически не ограничено. Емкостями для жира являются печень и жировая ткань. При этом печеночная емкость невелика, тогда как жировая ткань может принимать жир в известном смысле безгранично. Глюкоза, поступающая в организм в избытке, превращается в три-глицериды, часть которых затем высвобождается в кровь в виде липопротеинов для окисления их непосредственно в скелетных мышцах. Другая часть липопротеинов гидролизуется с участием липопротеинлипазы и превращается в свободные жирные кислоты, накапливающиеся в периферических тканях. Процесс гидролиза липопротеинов и откладывания жира в виде триглицеридов в жировой ткани возможен лишь в анаболической фазе метаболизма, т. е. тогда, когда поступление углеводов преобладает над их расходом. Этот процесс также происходит с участием инсулина.
Жировая ткань в отличие от печени не может освобождать триглицериды для использования их в метаболизме. Для этого существует механизм медленного гидролиза триглицеридов в глицерол и свободные жирные кислоты, которые и являются источником энергии в период голодания. Таким образом, метаболизм глюкозы теснейшим образом связан с метаболизмом жиров.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:44 | Сообщение # 116 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Минимальная потребность в углеводах составляет 100 г/сут [Shenkin A., 1983].
В норме углеводы после гидролиза и желудочно-кишечном тракте всасываются в кровь, где поддерживается довольно постоянный уровень глюкозы — 0,8—1,2 г/л (4,44—6,66 ммоль/л). Часть гидролизованных углеводов расходуется на синтез аминокислот с использованием эндогенного азота.
Полное окисление молекулы глюкозы до СО2 и воды дает энергетический выход, эквивалентный энергии 38 молекул высокоэнергетических фосфатов [Amaral J. F., Caldwell M. D., 1988]. При этом усвоение 1 г углеводов обеспечивает около 4 ккал (16,75 кДж). Таким образом, общее энергетическое содержание запасов углеводов у человека составляет всего около 1500 ккал (6280 кДж). В условиях агрессии одномоментно мобилизуется только 36% гликогена печени [Теодореску-Эксарку И., 1972], что покрывает энергетические нужды организма лишь в течение нескольких часов. Следовательно, этих запасов едва хватает даже на 1 сут.
В стрессовых ситуациях и при критических состояниях метаболизм углеводов связан с действием медиаторов и гормонов, уровень которых в крови в этом периоде повышается. Под влиянием катехоламинов в печени и мышцах происходит интенсивный лизис гликогена с образованием глюкозы, концентрация которой в крови увеличивается. Мобилизации запасов гликогена способствует также повышение в крови уровня глюкагона — гормона поджелудочной железы. Эти факторы являются главными в механизме гипергликемии, возникающей вовремя агрессии и в постагрессивном периоде. Одновременно снижаются синтез и секреция инсулина. Угнетение функции инсулярного аппарата непосредственно связано с воздействием адреналина.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:46 | Сообщение # 117 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Запасы углеводов в стрессовых ситуациях истощаются очень быстро (в пределах 10—14 ч). Затем включается другой механизм поддержания уровня глюкозы в крови и, следовательно, самой возможности энергетического обмена — глкжонеогенез, представляющий собой образование глюкозы из белков организма (после их дезаминирования в печени), мобилизованных жиров (после превращения их в глицерол) и частично из молочной и пировиноградной кислот (рис. 3.1).
Все это обусловливает высокий уровень глюкозы в крови, симулирующий диабетический синдром, приспособительный механизм которого в этих состояниях направлен на покрытие высоких энергетических потребностей. Острые критические состояния, вызванные комбинированной травмой, тяжелым ожогом или инфекционным процессом, сопровождаются гипергликемией (до 4—7 г/л, т. е. приблизительно до 22—39 ммоль/л) и нередко кратковременной (7—10 ч) глюкозурией.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:47 | Сообщение # 118 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Одной из важнейших функций углеводов в организме является подавление кетоза. В определенном смысле можно считать, что углеводы находятся в конкуренции с наличными («складированными») липидами в организме за участие в метаболических реакциях. Однако с биологических позиций полное подавление кетоза не является необходимым. Было показано [Shenkin A., 1983], что больные, которые в ответ на недостаточное питание реагировали повышением продукции кетоновых тел и увеличением их уровня в крови и моче, имели более благоприятный прогноз течения заболевания и после хирургических операций, чем те, у которых подобная реакция не проявлялась. Это объясняется тем, что у так называемых кетоадаптированных больных лучше и быстрее включается механизм мобилизации жиров из их депо, чем у больных, организм которых вынужден использовать механизм белкового катаболического глюконеогенеза.
Окисление глюкозы происходит преимущественно в мышцах, а хранение (после трансформации ее в жир) — в жировых клетках. Следовательно, клеточные мембраны этих двух тканей находятся в постоянном контакте с глюкозой. Очевидно, что метаболизм глюкозы в этих тканях может регулироваться свойствами как глюкозы, так и самих клеток. Клеточные мембраны этих тканей в принципе непроницаемы для свободной глюкозы. Известно, что преимущественный путь транспорта глюкозы через клеточную мембрану связан с присутствием инсулина и зависит от наличия рецепторов клеточных мембран к инсулину [Crofford С. В., Renold A. E., 1965].
В мышцах существует и другой механизм мембранного транспорта глюкозы. Он действует в периоде интенсивной мышечной работы и без участия инсулина. Однако это касается весьма малой части глюкозы. Проникшая в мышечную ткань глюкоза в периоде интенсивной мышечной деятельности практически вся превращается в лактат или окисляется до СО2.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:48 | Сообщение # 119 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Метаболизм мозга, эритроцитов, а также лейкоцитов целиком зависит от глюкозы. Эти клетки не имеют рецепторов к инсулину, и их мембраны свободно проницаемы для глюкозы. Концентрация глюкозы в нейронах и эритроцитах находится в соответствии с концентрацией ее в плазме. Следовательно, сам механизм проникновения глюкозы в нейроны, эритроциты и лейкоциты через их мембрану является простейшим передвижением субстрата по градиентам концентраций. Утилизация глюкозы в них также осуществляется без участия инсулина.
С точки зрения образования энергии метаболизм углеводов наиболее полноценно происходит при достаточной оксигенации тканей. Относительная гипоксия, практически постоянно встречающаяся в раннем постагрессивном периоде, служит плохим фоном для обмена углеводов и подлежит обязательной коррекции. Действительно, как показали проведенные нами исследования, концентрация пирувата и лактата уже в 1-е сутки после резекции желудка по поводу рака увеличивалась соответственно до 172,2 и 152% исходного значения. Нормализация содержания этих соединений в крови происходила только на 3—4-е сутки. Это указывает на нарушение углеводного метаболизма и смещение его в раннем послеоперационном периоде в анаэробной фазе (хотя, по нашим данным, это и не сопровождается выраженным метаболическим ацидозом).
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Пятница, 19.09.2014, 18:49 | Сообщение # 120 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Метаболизм белков и аминокислот. В организме здорового человека с массой тела 70 кг содержится около 10 кг белка, т. е. около 14% массы тела. Приблизительно 7 кг находятся в клеточной массе, остальные 3 кг распределены вне клеток (внеклеточный водный сектор, соединительная ткань, кости) и в строгом смысле не являются обменным белком. Белок клеточной массы распределен неравномерно: около 6 кг находится в мышечных клетках и около 1 кг в остальных органах, включая паренхиматозные. Белки плазмы крови в обменных процессах участвуют лишь постольку, поскольку происходят их естественный лизис и последующий синтез нового белка взамен разрушенного. Одно из важных назначений плазменных белков — поддержание коллоидно-осмотических взаимоотношений между сосудистым и интерстициальным пространством.
Катаболическая фаза обмена проявляется главным образом преобладанием распада белков над их синтезом и нарастанием отрицательного азотистого баланса. Если выраженный отрицательный азотистый баланс продолжается больше 2—3 нед, то это может привести к необратимым изменениям и даже смерти.
Взрослый человек в норме при уравновешенной суточной диете в 2500—3000 ккал, содержащей 60—100 г белка, выделяет ежедневно с мочой 9—13 г азота (аммиак, азот мочевины, азот отдельных неиспользованных аминокислот); с калом выводится около 1—2 г азота [Покровский А.А., 1964]. При этом сохраняется азотистое равновесие, т. е. количество поступающего азота равно количеству выделяемого. После операции или травмы выделение азота с мочой обычно увеличивается в большей или меньшей степени (табл. 3.2). Важно, что отрицательным азотистый баланс возникает на фоне недостаточного поступления азота извне.
|
| |
|
|
|
