|
Патология реанимации
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 06:40 | Сообщение # 61 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Невероятно много технического брака отмечают при пунктировании сердца с целью введения в его полость лекарственных веществ. Казалось бы, что может быть проще, чем попасть иглой в остановившееся сердце, расположение которого известно даже людям, не искушенным в медицине? Однако практика показывает, что простота эта кажущаяся.
В одном наблюдении мы установили, что из 9 попыток пунктирования сердца с целью ре-анимации только одна достигла цели, 8 остальных пришлись в средостение и легкие, при этом не эмфизематозные и не прикрывающие сердце! Этот пример, к сожалению, иллюстрирует не казуистику, а закономерность.
Нередко приходится наблюдать, когда инъекция раствора хлорида кальция, обладающего некротизующим эффектом, производится не в полость сердца, а в толщу стенки желудочков, мезжелудочковой или межпредсердной перегородки, что не способствует благоприятному эффекту реанимации. Особенно часто инъекции приходятся в область атриовентрикулярного узла, что не только не способствует запуску сердца, но делает эту попытку вообще невозможной из-за медикаментозного разрушения основного водителя ритма.
Довольно часто можно встретить надрывы миокарда иглой при пункции. Эти повреждения линейной формы возникают при повторных запусках сердца в результате «распиливания» сокращающейся мышцы о кончик иглы при недостаточно глубоком ее введении. В случае неудачного запуска сердца возникает гемоперикард в количестве 50—100 мл крови. Реже количество крови в перикарде может достигнуть объема гемотампонады, т.е. 200—300 мл, что бывает при повторных кратковременных запусках сердца и не может не отразиться на эффективности реанимационных процедур.
Мы говорим об этом не для того, чтобы упрекнуть реаниматолога в безуспешной реанимации из-за этих технических погрешностей. Далеко не все упомянутые дефекты являются причиной смерти или причиной неэффективной реанимации. Необходимо лишний раз подчеркнуть, что подготовка реаниматологов еще далека от оптимальных требований, и нельзя делить принятый в реанимации набор технических средств и манипуляций на сложные и простые, первостепенные и второстепенные. Здесь все важно и требует тщательной профессиональной подготовки. Иначе для развивающегося направления неизбежен ущерб, связанный с сомнениями в возможностях реанимации.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:44 | Сообщение # 62 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Осложнения эндоваскулярной хирургии, ангиографии и лапароскопии
Эндоваскулярная хирургия получает все более широкое распространение с целью восстановления проходимости артерий при их атеросклеротической окклюзии и тромбозе, «пломбировки» интракраниальных аневризм артерий головного мозга, ангиографии сосудов головного мозга, сердца, органов грудной и брюшной полостей и конечностей. Ее применяют и при подве-дении лекарств непосредственно к патологическому очагу (опухоль, воспалительный инфильтрат), а также для временного закрытия просвета кровоточащего сосуда «пробкой» из синтетических материалов [Петросян Ю.С., Зингерман Л.С., 1974; Лосев Ю.А., 1978; Калитеевский П.Ф. и др., 1979, и др.].
Большинство этих методик связано с введением в просвет сосуда различных катетеров, при-чем нередко на большие расстояния, и при этих вмешательствах наблюдаются все те травматиче-ские и нетравматические осложнения, которые описаны при катетеризации крупных вен. Описаны случаи разрыва сосудов с развитием профузных кровотечений, эмболии кусочками оторванных тромбов, ретромбозом, а также ошибочного введения рентгеноконтрастных веществ в периваскулярную клетчатку с развитием сдавливающих сосудистый пучок и прилежащие органы воспали-тельных инфильтратов и очагов склероза [Сапожникова М.А. и др., 1983, и др.]. Специалистам по ангиографии хорошо известны общие аллергические реакции организма на контрастное вещество, нередко протекающие по типу тяжелого анафилактического шока.
В специализированных кардиологических и кардиохирургических клиниках все шире ис-пользуется катетеризация коронарных артерий для ангиографии и ликвидации локальных стенозов просвета тромбом или атеросклеротической бляшкой. При этой манипуляции описаны не только ретромбозы, но и внезапная смерть из-за необратимой фибрилляции сердца. Cabin, Roberts (1981) описали 10 случаев смертельной остановки сердца при попытке катетеризации коронарных артерий по поводу грудной жабы. Авторы подчеркивают, что во всех случаях при вскрытии обнаружен стенозирующий атеросклероз венечных артерий, в особенности левой, в которой определяли сужение просвета на 50—95%.
При длительном (свыше недели) нахождении катетера в просвете артерии вокруг него фор-мируется сначала фибриновая, а затем соединительнотканная муфта, плотно фиксирующая катетер к интиме. В отличие от электрокабеля пейсмекера, закрепляющегося на эндокарде узкими фиб-розными перемычками, вокруг артериального катетера образуется сплошная фиброзная муфта, имеющая вид пологого шнура, прикрепленного к интиме на всем протяжении. В одном нашем наблюдении такая муфта сформировалась на участке от места канюлирования на бедренной арте-рии до устья чревной артерии, к которой подводились лекарственные вещества для лечения панкреонекроза.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:47 | Сообщение # 63 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Лапароскопия широко используется в современных реаниматологических отделениях и хирургических клиниках при терминальных состояниях не только в диагностических, но и лечебных целях. Описаны случаи повреждения кишечника и других внутренних органов брюшной полости с развитием перитонита и смертельного кровотечения. Такие осложнения более характерны для лапароцентеза. Другая опасность связана с накачиванием в брюшную полость чрезмерно большого количества воздуха или газа, что в совокупности с основным патологическим процессом, например, прободной язвой желудка или травматическими повреждениями органов брюшной по-лости, чревато развитием перитонеального шока.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:49 | Сообщение # 64 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Осложнения легочной (дыхательной) реанимации
Травматические осложнения легочной реанимации связаны с введением в просвет трахеи специальных воздуховодов (интубатор) через полость рта или через хирургический разрез на шее (трахеостомия). Многие осложнения возникают при использовании для ИВЛ специальных аппаратов, подающих дыхательную смесь в легкие в заданном ритме и объеме. Особенностью травматических повреждений верхних дыхательных путей и паренхимы легких является быстрое присоединение воспалительного процесса вследствие ауто- или экзогенного инфицирования. Чаще всего осложнения дыхательной реанимации связаны с интубацией трахеи, трахеостомией и ИВЛ с по-мощью автоматических (полуавтоматических) аппаратов.
При неквалифицированном введении интубационной трубки возможно попадание ее в пи-щевод с последующей «интрагастральной вентиляцией», а также травматические повреждения надгортанника, щитовидного хряща, ложных и истинных голосовых связок, глотки, пищевода. Наблюдаются как небольшие надрывы слизистых оболочек с кровоизлиянием в окружности, так и более грубые дефекты стенок вплоть до полного их разрыва. Причиной тяжелых травматических повреждений верхних дыхательных путей становится не только низкая квалификация реаниматолога и поспешность, с которой осуществляется манипуляция, но и некоторые конституциональные особенности пациента. Интубация представляет значительные технические трудности у лиц гиперстенической конституции с короткой шеей, которая не позволяет произвести достаточное для беспрепятственного введения трубки разгибание головы. При анкилозирующем спондилоартрозе шейного отдела позвоночника попытка запрокинуть голову чревата переломом шейных позвонков.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:52 | Сообщение # 65 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Все осложнения трахеостомии можно условно разделить на неиифекционные и инфекционные. Первые связаны с техническими дефектами производства операции или с применением грубых металлических канюль и герметизирующих манжет. Эти технические дефекты выявляются вскоре после операции и требуют немедленной ликвидации во избежаипе асфиксии. Большинство технических дефектов отмечается при наложении трахеостомы на нижний отдел трахеи с рассечением более двух хрящевых колец. При несовершенном гемостазе возможны массивные кровотечения из краев операционной раны с тяжелой гемаспирацией вскоре после операции. Описано даже ошибочное введение канюли в клетчатку переднего средостения и как неизбежное следствие этого развитие массивной эмфиземы переднего средостения, пневмоторакса и компрессионного ателектаза легких.
Тяжелая эмфизема средостения и подкожной клетчатки является не столь уж редким осложнением нижней трахеостомии и при правильном введении трубки в трахею. Этому способствует наличие массивной рыхлой жировой клетчатки в области яремной вырезки грудины и недостаточная герметизация краев трахеостомического отверстия. Однако в кожных краях трахеостомического отверстия можно не обнаружить обширных отслоений и каналов, по которым воздух мог бы активно нагнетаться в средостение и плевральную полость. Очевидно, речь идет о постепенном проникновении дыхательной смеси по рыхлым межфасциальным прослойкам без образования видимых невооруженным глазом дефектов. В самой окружности трахеостомической раны не всегда можно обнаружить следы подкожной эмфиземы, непосредственно переходящей на клетчатку средостения. Образующаяся здесь воздушная «подушка», по-видимому, активно отсасывается из подкожной клетчатки яремной вырезки грудины при дыхательных экскурсиях грудной клетки.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:56 | Сообщение # 66 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| На секции, помимо травматических повреждений вещества головного мозга, судеб-но-медицинский эксперт нашел массивную эмфизему подкожной клетчатки грудной клетки, средостения и левой плевральной полости, явившуюся причиной нарастающих расстройств дыхания. Признаков подкожной эмфиземы в краях трахеостомической раны и каких-либо каналов поступления воздуха в средостение при вскрытии не обнаружено. Тщетны были и все попытки найти сквозные дефекты трахеобронхиального дерева и паренхимы легких, которые объясняли бы столь интенсивное поступление воздуха в плевральную полость. Единственной причиной распространенной эмфиземы могла явиться трахеостомная рана, расположенная непосредственно над яремной вырезкой грудины. При дальнейшем клинико-анатомическом анализе наблюдения выяснилось, что операция наложения трахеостомы проведена неквалифицированно, сопровождалась кровотечением из-за недостаточного гемостаза. Не обеспечили достаточную герметизацию стенок трахеи при канюлировании. Все это подтверждает обоснованность заключения эксперта о том, что источником распространенной эмфиземы и пневмоторакса явилась трахеостомная рана.
Длительное нахождение инородного тела в трахее с постоянной травматизацией краев раны приводит к изъязвлению слизистой оболочки и развитию ограниченных и диффузных некротическо-язвенных трахеитов. Этому способствует микробная загрязненность краев раны и возможность внесения экзогенной инфекции при длительной ИВЛ, а также использование тяжелых металлических канюль и грубых герметизирующих манжет, оказывающих постоянное давление на стенки трахеи. Особенно часто декубитальные язвы образуются у нижнего конца трахеостомической трубки, обладающего наибольшей подвижностью. Декубитальные язвы проникают на всю толщу стенки трахеи, обнажая хрящевые кольца, которые в последующем подвергаются некрозу и секвестрации. Воспалительный процесс переходит на окружающие ткани с развитием флегмоны паратрахеальной клетчатки и гнойного тиреоидита.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:57 | Сообщение # 67 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В таких случаях только тщательный разбор истории болезни на врачебно-контрольной ко-миссии помогает выяснить причины катастрофы. Общие клинико-анатомические конференции мало помогают выяснению существа дела, так как реаниматологи, сознавая отсутствие достоверных патологоанатомических критериев острой асфиксии, не всегда склонны к разглашению истины, да и администрация лечебного учреждения из ложных представлений о «чести мундира» не всегда заинтересована в полном раскрытии происшествия.
В таких ситуациях возможны жалобы родственников в различные инстанции, в том числе и судебные. Отмечались и случаи заведения уголовных «врачебных дел». Квалификация степени ответственности лечебного персонала является компетенцией суда. Однако врач, производивший вскрытие, должен в этих случаях уяснить всю меру ответственности за свое заключение, поскольку именно это заключение является основным экспертным документом для органов следствия и суда. Подобные заключения вместе с регистрацией факта смерти от острой асфиксии, связанной с не-исправностью аппарата, должны содержать в себе подробные сведения о заболеваниях, заставивших прибегнуть к ИВЛ, на основании которых авторитетная комиссия составит достоверное представление о прогнозе болезни. Практический опыт показывает, что большинство подобных конфликтных ситуаций заканчивается административными взысканиями, поскольку речь идет о безнадежных больных, находящихся в терминальном состоянии.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 12:59 | Сообщение # 68 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Воспалительные заболевания трахеоброихиального дерева и легких считаются наиболее ча-стым и грозным осложнением ИВЛ. Среди этиологических факторов чаще всего фигурируют золотистый стафилококк, стрептококк и грамотрицательные бактерии, т.е. вся та бактериальная флора, которая является наиболее частым возбудителем хирургического сепсиса. Источником инфицирования может быть эндогенная флора, вегетирующая на слизистых оболочках верхних дыхательных путей и кожных покровах больного. Однако преобладающее значение имеет, по-видимому, экзогенная внутригоспитальная инфекция, обусловленная плохой стерилизацией аппаратов ИВЛ, перевязочного материала, трахеостомных канюль, постельного белья и т.п. Боль-шое значение имеет также недостаточный туалет кожных покровов в окружности трахеостомы.
Предрасполагающими моментами в патогенезе пневмонии, помимо описанных выше трав-матических поражений паренхимы легких (баротравма), является в первую очередь нарушение дренажной функции бронхов, вызванное некротически-язвенным бронхитом и подавлением секреции бронхиальных желез. Бронхиальные железы в условиях медикаментозного сна, постоянного воздействия ганглиоблокаторов и атропина вырабатывают скудное количество густой слизи, которая утрачивает свое биологическое назначение смачивания эпителиальных поверхностей и абсорбции некротизированных и слущенных клеток с целью их выведения. Микроскопически секретирующий эпителий бронхиальных желез представляется переполненным вакуолями слизи, которая порой заполняет не только апикальные, но и базальные отделы цитоплазмы, отчего сами клетки подвергаются дистрофическим изменениям и слущиванию.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 13:01 | Сообщение # 69 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Распространенная десквамация эпителия ведет к «облысению» бронхов, что наряду с полным прекращением железистой секреции и подавлением кашлевого рефлекса практически полностью выключает дренажную функцию бронхов, а также страдают механизмы аэродинамической фильтрации и подавляется функция фагоцитоза альвеолярных макрофагов. В этих условиях резко воз-растает опасность генерализации микробной флоры по системе трахеобронхиального дерева с развитием бронхопневмонии, значительно снижающей функцию газообмена. Профилактика пневмонии полностью ставится в зависимость не от состояния биологических систем организма, а от точного соблюдения реаниматологом существующих установок. Микробная загрязненность аппарата ИВЛ и недостаточная санация бронхиального дерева являются главной угрозой возникновения воспалительных осложнений.
Воспалительные поражения легких поначалу имеют характер мелкоочаговых бронхопневмоний, захватывающих территорию одного или нескольких альвеолярных ходов; при этом близлежащие бронхи могут быть интактными и тогда говорят об альвеолите. Позже из-за слияния мелких воспалительных фокусов бронхопневмония приобретает сливной крупноочаговый характер с возможным абсцедированием воспалительных фокусов. Однако при обнаружении на вскрытии микроабсцессов легкого необходимо исключить фактор аспирации (или регургитации) в бронхи пищевых масс, что могло произойти еще до назначения ИВЛ.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Среда, 13.08.2014, 13:02 | Сообщение # 70 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Глава VI ТРОМБОЗЫ И СЕПТИЧЕСКИЙ ТРОМБОФЛЕБИТ ПОСЛЕ ВНУТРИВЕННЫХ МАНИПУЛЯЦИЙ
91.
|
| |
| |
|
