|
Г.А.Рябов
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:18 | Сообщение # 1 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В книге рассмотрены неспецифические синдромы, характерные для больных, находящихся в крайне тяжелых (критических) состояниях, которые возникают вследствие внешней и внутренней агрессии: кровопотери, травмы, внутренние воспалительные и деструктивные процессы (перитонит, панкреонекроз). Описаны расстройства транспорта кислорода и различные формы гипоксических состояний, расстройства водно-электролитного и кислотно-основного состояния, неспецифические коагулопатии и ДВС-синдром, синдром дыхательных расстройств взрослых, различные варианты недостаточности функций органов и систем. Подчеркивается, что основными задачами реаниматолога при лечении больного в критическом состоянии являются ликвидация патологических синдромов и коррекция нарушенных функций (вплоть до их протезирования).
Книга предназначена для анестезиологов-реаниматологов, терапевтов, хирургов.
®
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:21 | Сообщение # 2 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| СИНДРОМЫ РАССТРОЙСТВ ВОДНО-ЭЛЕКТРОЛИТНОГО БАЛАНСА
Оценка состояния водно-электролитного баланса может быть осуществлена на основании анамнеза, клинических наблюдений и данных лабораторных исследований. В сущности правильной оценки состояния водно-электролитного баланса зависит режим его восстановления при различных расстройствах. При этом сам режим восстановления может быть определен как:
1) восстановление объема внеклеточной (экстрацеллюлярной) жидкости. При этом важно добиться восстановления объема внутрисосудистой жидкости без перегрузки интерстициального пространства;
2) восстановление жидкостного объема в средах организма без нарушения осмоляльности в экстрацеллюлярном и, следовательно, в клеточном пространствах и достижение оптимального диуреза;
3) поддержание нормального содержания К+ в организме и его нормального распределения между средами;
4) восстановление нормального кислотно-основного состояния крови (КОС).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:23 | Сообщение # 3 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 1.1. Общая вода организма и водные среды
Вода составляет примерно 60% массы тела нормального здорового мужчины (около 42 л при массе 70 кг). У женщин больше жира, меньше мышц и общее количество воды равно примерно 50%. У детей содержание воды в организме выше, чем у взрослых. С возрастом содержание ее постепенно уменьшается.
На рис. 1.1 представлена общая схема распределения воды в организме. Различают два главных водных сектора: внутриклеточный, вода которого составляет примерно 30—40% массы тела (около 28 л у мужчин при массе 70 кг), и внеклеточный — примерно 20% массы тела (около 14 л). Внеклеточный объем воды распределяется между интерстициальной водой (15—16% массы тела, или 10,5 л), в которую входит также вода связок и хрящей, плазмой (около 4—5%, или 2,8 л), лимфой и трансцеллюлярной водой (цереброспинальная и внутрисуставная жидкости, содержимое желудочно-кишечного тракта), не принимающей активного участия в метаболических процессах.
Внеклеточная жидкость омывает клетки и является транспортной средой для метаболических субстанций, обеспечивающих нормальную жизнедеятельность клеток. Через нее в клетку проникают кислород, различные вещества из крови и желудочно-кишечного тракта и выводятся продукты метаболизма клетки, которые затем попадают в кровь и экскретируются легкими, почками и печенью.  Рис. Распределение воды в организме. 1—плазма (4,5% массы тела); 2 —интерстициальная жидкость и лимфа (12%; 3— вода плотных тканей и хрящей (4,5%; 4 — необменная вода костей (4,5%; 5 — внутриклеточная вода (33%; 6 — трансцеллюлярная вода (1,5%; 7 — плотные ткани (40).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:23 | Сообщение # 4 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Плазма — часть внеклеточной жидкости — служит средой для эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов. Содержание белков в плазме примерно 70 г/л, что значительно превышает содержание их в интерстициальной жидкости (10—30 г/л). На долю чистой воды в плазме приходится в связи с этим 93% объема, т. е. несколько меньше, чем в инстерстициальной жидкости. 
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:26 | Сообщение # 5 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Интерстициальная жидкость представляет собой жидкость внеклеточного и внесосудистого пространств (вместе с лимфой). По определению С. Bernard, это «внутреннее море», в котором активно живут клетки.
Строго говоря, интерстициальное пространство заполнено не свободно перемещающейся жидкостью, а гелем, удерживающим воду в фиксированном состоянии. Основу геля составляют гликозаминогликаны, преимущественно гиалуроновая кислота. Таким образом, интерстициальная жидкость является транспортной средой, а точнее, фиксированным «перевалочным пунктом», который благодаря своему статичному состоянию не позволяет растекаться по организму транспортируемым субстратам, движущимся от капилляров к клеткам, и, следовательно, концентрирует эти субстраты в нужном месте.
Значение интерстициального пространства невозможно оценивать и обсуждать без упоминания о лимфатической системе. Лимфа по существу является составной частью интерстициальной жидкости и предназначена в основном для транспорта химических крупномолекулярных субстратов, главным образом белков, а также (частично) жировых конгломератов и углеводов из интерстициального пространства (куда они проникают из клеток) в кровь. На терминальных концах лимфатических сосудов имеются клапаны, которые регулируют этот процесс. Движение лимфы по сосудам осуществляется за счет насосного действия миоэндотелиальных волокон, функционирующих синхронно с клапанным аппаратом, расположенным по всей длине лимфатического сосуда. Лимфатическая система обладает также концентрационной функцией, поскольку осуществляет реабсорбцию воды в зоне венозного конца капилляра.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:31 | Сообщение # 6 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Быстрое удаление белков из интерстициального пространства снижает тканевое коллоидно-осмотическое давление (КОД). Этот механизм вместе с насосной функцией лимфатической системы обеспечивает слабоотрицательное гидростатическое давление (около 6 мм рт. ст.) в интерстициальном пространстве [Guyton А. С. et al., 1971]. Значение отрицательного давления в интерстициальном пространстве переоценить невозможно, поскольку оно не только определяет клеточную архитектуру, но и создает оптимальные условия для жизнедеятельности клеток. При отечных состояниях, когда отрицательное давление в интерстициальной жидкости нивелируется, клеточная архитектура нарушается. Отрицательное давление в интерстициальном пространстве является также гарантией постоянства интерстициального водного объема, предупреждает накопление излишних объемов жидкости и, наконец, улучшает условия метаболизма, поскольку сближает поверхности сосудистой и клеточной диффузионных мембран.
Факторами, повышающими интерстициальное давление, являются: увеличение внутрикапиллярного давления и снижение КОД плазмы, возрастание интерстициального КОД и, наконец, повышение проницаемости капилляров. Сначала влияние названных факторов компенсируется усилением лимфатического тока, иногда в 10—50 раз [Hillman K., 1990]. С исчерпанием компенсирующего лимфатического механизма интерстициальное давление поднимается выше нуля. При этом в интерстициальном пространстве накапливается большое количество жидкости. Отношения между давлением и объемом жидкости в разных зонах интерстициального пространства неодинаковы, поскольку различные ткани имеют разную степень податливости, растяжимости (compliance).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:32 | Сообщение # 7 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Примерно те же механизмы определяют динамику легочного интерстициального пространства. Однако легочное капиллярное давление ниже и легочные капилляры относительно легко пропускают молекулы белка. Вместе с тем движение лимфы по легочным лимфатическим сосудам осуществляется быстрее из-за выраженного пульсирующего характера кровотока в близко расположенных легочных кровеносных сосудах. В целом же относительная величина легочного интерстициального пространства значительно меньше тканевого и альвеолярный легочный эпителий может противостоять давлению со стороны интерстиция не выше 2 мм рт. ст. При превышении этого значения начинается отек легких. В норме жидкость не накапливается в интерстициальном пространстве легких благодаря описанным насосным механизмам.
Трансцеллюлярную жидкость охарактеризовать одним определением невозможно, поскольку ее специфика обусловливается локализацией. В целом по составу она близка к интерстици-альной жидкости и плазме, включает электролиты и белки в различных сочетаниях. Общий объем цереброспинальной и суставной жидкости в организме равен примерно 300—400 мл. В норме объем жидкости, находящейся в каждый отдельный момент в желудке, кишечнике, желчном пузыре, желчных и панкреатических ходах, также невелик, хотя проходящий через желудочно-кишечный тракт объем жидкостей составляет 8— 10 л/сут. Объем трансцеллюлярной жидкости составляет 0,5—1% массы тела.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:33 | Сообщение # 8 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Хотя в практических целях принято считать, что объем внеклеточной жидкости составляет 20—22% массы тела, он может значительно увеличиваться при голодании, тяжелых инфекционных заболеваниях, травме, сепсисе и раке, т. е. при тех состояниях, которые сопровождаются потерей значительной части мышечных масс. Объем внеклеточной жидкости увеличивается также при отеках (сердечные, безбелковые, воспалительные, почечные и др.), беременности.
При ожирении относительный объем внеклеточной жидкости меньше. Он уменьшается также при всех формах дегидратации, особенно при потере солей. Существенные нарушения объема внеклеточной жидкости наблюдаются при критических состояниях у хирургических больных. Такие состояния возникают у оперированных или неоперированных больных в результате перитонита, панкреатита (особенно его некротической формы), геморрагического и септического шока, кишечной непроходимости, кровопотери и тяжелой травмы, при которой могут развиться практически все синдромы, характерные для критических состояний. Наиболее часто при этом страдает объем внеклеточной жидкости. Конечной целью регуляции жидкостного и электролитного баланса у тяжелобольных являются поддержание и нормализация сосудистого и интерстициального жидкостных объемов, их электролитного и белкового состава. В клиническрй практике только этим путем можно влиять на водный и электролитный состав клеточного пространства, как бы оно ни изменилось.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 27.06.2014, 15:33 | Сообщение # 9 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Поддержание и нормализация объема внеклеточной жидкости и ее состава являются также основой для регуляции артериального и центрального венозного давления (ЦВД), нормализации сердечного выброса, почечного, печеночного, мозгового и коронарного кровотока, наконец, кровообращения всего организма, его микроциркуляции и поддержания биохимического гомеостаза.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:31 | Сообщение # 10 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 1.2. Электролитный состав организма
Из таблицы, где представлен нормальный состав трех главных сред организма, следует, что Na+ является преимущественно катионом внеклеточной жидкости. Хлорид (Сl—) и бикарбонат (НСО3—) представляют собой анионную электролитную группу внеклеточного пространства. В клеточном пространстве определяющим катионом является К+, а к анионной группе относятся фосфаты, сульфат, белки, органические кислоты и в меньшей степени бикарбонат.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:36 | Сообщение # 11 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 1.3. Осмотическое состояние биологических жидкостей
Осмосом называют спонтанное движение растворителя из раствора с низкой концентрацией частиц в раствор с высокой концентрацией их через мембрану, проницаемую только для растворителя. Осмотическое давление — избыточная величина гидростатического давления, которое должно быть приложено к раствору, чтобы уравновесить диффузию растворителя, через., полупроницаемую мембрану*.
*Энциклопедический словарь медицинских терминов.— М.: Советская энциклопедия, 1983, с. 270.
Осмотическое давление плазмы крови составляет в среднем 6,62 атм (пределы колебаний 6,47—6,72 атм). Осмотическое давление зависит только от концентрации частиц, растворенных в растворе, и не зависит от их массы, размера и валентности. Таким образом, осмотическое давление создают в растворе все частицы — как ионы (Na+, К+, Сl—, НСО3—), так и нейтральные молекулы (глюкоза, мочевина).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:39 | Сообщение # 12 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В биологии и медицине осмотическое состояние сред принято выражать двумя понятиями: осмолярностью, представляющей собой суммарную концентрацию растворенных частиц в 1 л раствора (в миллиосмолях на литр), и осмоляльностью, являющейся концентрацией частиц в 1 кг растворителя, т. е. воды (мосмоль/кг).
Среднее содержание воды в крови составляет по объему 92%, следовательно, осмоляльность= осмолярность/0,92.
Осмоляльность раствора численно равна суммарной концентрации, выраженной в количестве веществ (в миллимолях, но не в миллиэквивалентах), содержащихся в 1 кг растворителя (вода), плюс количество полностью диссоциированных электролитов, недиссоциированных веществ (глюкоза, мочевина) или слабодиссоциированных субстанций, таких как белок. Поскольку с помощью специального прибора осмометра определяется осмоляльность (но не осмолярность), мы будем пользоваться этим термином.
Все одновалентные ионы (Na+, К+, Cl—) образуют в растворе число осмолей, равное числу молей и эквивалентов (электрических зарядов). Двухвалентные ионы образуют в растворе каждый по одному осмолю (и молю), но по два эквивалента.
Осмоляльность нормальной плазмы — величина достаточно постоянная и равна 285—295 мосмоль/кг. Из общей осмоляльности плазмы лишь 2 мосмол/кг обусловлены наличием растворенных в ней белков. Таким образом, главными компонентами, обеспечивающими осмоляльность плазмы, являются Na+ и Сl- (около 140 и 100 мосмоль/кг соответственно). Постоянство осмотического давления внутриклеточной и внеклеточной 1 жидкости предполагает равенство молярных концентраций содержащихся в них электролитов, несмотря на различия в ионном составе внутри клетки и во внеклеточном пространстве. С 1976 г. в соответствии с Международной системой (СИ) концентрацию веществ в растворе, в том числе осмотическую, принято выражать в миллимолях на 1 л (ммоль/л). Понятие «осмоляльность», или «осмотическая концентрация», эквивалентно понятию «моляльность», или «моляльная концентрация». По существу понятия «миллиосмоль» и «миллимоль» для биологических растворов близки, хотя и не идентичны. 
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:43 | Сообщение # 13 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Часть осмотического давления, создаваемую в биологических жидкостях белками, называют коллоидно-осмотическим (онкотическим) давлением (КОД). Оно составляет примерно 0,7% осмотического давления (или осмотической концентрации), т. е. около 30 мм рт. ст. (2 мосмоль/кг), но имеет исключительно большое функциональное значение в связи с высокой гидрофильностью белков и неспособностью их свободно проходить через полупроницаемые биологические мембраны.
Осмоляльность внеклеточной жидкости, определяемая концентрацией растворенных в ней веществ, поддерживается постоянной благодаря почечному механизму регуляции, осуществляемому с участием антидиуретического гормона (АДГ) и альдостерона. Почечный механизм работает на основе концентрации субстанций во внеклеточной жидкости. Эта концентрация может быть оценена отношением количества растворенных субстанций к количеству растворителя. Следовательно, варианты патологии этой функции могут выражаться в отклонениях от нормы: изменении количеств растворенных веществ, объема воды или того и другого показателя.
Наиболее распространенной ошибкой в клинической практике является предположение, что изменения осмоляльности отражают повышение или понижение содержания воды. В действительности осмоляльность отражает концентрационные взаимоотношения и увеличивается либо в зависимости от увеличения содержания растворенного субстрата (например, при азотемии), либо в результате абсолютного уменьшения содержания растворителя (воды), в частности при дегидратации, либо, наконец, в результате изменения обоих компонентов (гиперосмоляльная кома).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:47 | Сообщение # 14 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 1.4. Механизмы поддержания внутриклеточного объема жидкости и внутриклеточного ионного состава
Осмотические и электрические силы. Основным условием постоянства объема водных внутри- и внеклеточных сред, разделенных клеточной мембраной, является их изотоничность. Тоничностью называют компонент осмоляльности внеклеточной жидкости, обусловленный концентрацией растворенных веществ, плохо проникающих через клеточные мембраны, (Na+, в отношении некоторых тканей — глюкоза). Обычно осмоляльность и тоничность изменяются однонаправленно, поэтому гиперосмоляльность означает и гипертоничность [Loeb J. H., 1984]. Однако возможно повышение осмоляльности без увеличения тоничности (в частности, при повышении в плазме концентрации мочевины, этанола, для которых тканевые мембраны хорошо проницаемы) [Fabri P. J., 1988]. В этом случае существенных перемещений жидкости между внутри- и внеклеточным пространствами не происходит.
Анионы, находящиеся внутри клетки, обычно поливалентны, велики и не могут свободно проникнуть через клеточную мембрану. Единственным катионом, для которого клеточная мембрана проницаема и который находится в клетке в свободном состоянии и в достаточном количестве, обеспечивающем частичную нейтрализацию клеточных анионов, является К+.
Как уже говорилось, Na+ является внеклеточным катионом. Его локализация обусловлена двумя обстоятельствами: относительно низкой способностью проникать через клеточную мембрану и наличием особого механизма вытеснения Na+ из клетки—так называемого натриевого насоса. Сl- также является внеклеточным компонентом, но его потенциальная способность проникать через клеточную мембрану относительно высока. Она не реализуется потому, что клетка имеет достаточно постоянный состав фиксированных клеточных анионов, создающих в ней преобладание отрицательного потенциала, вытесняющего Сl-. Таким образом, осмотическое и электрическое равновесие между клеточным и внеклеточным пространством может быть достигнуто при относительно высокой концентрации К+ внутри клетки и соответствующей высокой концентрации Сl- за ее пределами. Эти различия в концентрациях мобильных ионов внутри клетки (к) и вне ее (вк) обеспечивают постоянную разность потенциалов — так называемый трансмембранный потенциал, равный примерно 60—80 мВ, причем внутриклеточный заряд имеет отрицательное значение. Указанные взаимоотношения могут быть представлены в следующем виде:
[К+]к [Сl-]вк
——— = ————
[К+]вк [Сl-]к
где [К+]к и [Сl-]к— концентрация ионов калия и хлора внутри клетки; [К+]вК и [Сl-]вк— концентрация этих же ионов вне клетки.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Суббота, 28.06.2014, 14:53 | Сообщение # 15 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| «Натриевый насос».
Мембранная проницаемость Na+ в общем в 10—20 раз меньше, чем К+. Однако наличие градиента концентраций Na+ во вне- и внутриклеточном пространствах и отрицательный внутриклеточный заряд могли бы обеспечить силу, способную двигать Na+ в сторону клетки. В действительности этого не происходит, поскольку такая сила оказывается сбалансированной другой, действующей в обратном направлении и называемой натриевым насосом. Энергия натриевого насоса, являющегося специфическим свойством клеточной мембраны, обеспечивается гидролизом аденозинтрифосфата (АТФ) и направлена на выталкивание Na+ из клетки [Whittman R., Wheeler К. Р., 1970]. Эта же энергия способствует движению К+ внутрь клетки. Установлено, что противоположно направленные движения К+ и Na+ осуществляются в пропорции 2:3. По мнению М. W. В. Bradbury (1973), с физиологической точки зрения для К+ этот механизм не столь существен, так как последний в норме обладает высокой способностью проникать через клеточную мембрану. Описанный механизм является основным для обеспечения постоянства концентрации клеточных и внеклеточных компонентов.
Гипоксия приводит к сдвигу метаболизма в анаэробной фазе и образованию в клетке молочной кислоты, которая смещает рН в кислую сторону, что оказывает влияние на передвижение ионов через клеточную мембрану. Если функция натриевого насоса оказывается нарушенной дефицитом О2 или каким-либо другим метаболическим расстройством, то это приводит к неконтролируемой ситуации, когда клеточное пространство почти свободно доступно для Na+. В результате уменьшается внутриклеточный отрицательный потенциал и клетка становится более доступной и для Сl-. Связанное с этим повышение осмотического давления в клетке приводит к перемещению воды внутрь клетки и ее набуханию, а в дальнейшем и к нарушению ее целостности.
|
| |
| |
|
