|
Г.А.Рябов
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:11 | Сообщение # 211 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В клинической практике трудно оценить эффект вазопрессоров. Повышение артериального давления часто отождествляют с улучшением системной циркуляции крови и считают цель достигнутой. Между тем повышение артериального давления при введении вазопрессоров в условиях гиповолемии свидетельствует лишь о централизации кровообращения. Такое лечение не приносит большой пользы организму в целом.
Прекращать терапию вазопрессорами следует только постепенно. Успешным лечение можно считать лишь тогда, когда удается поддерживать в течение 4—6 ч нормальный или близкий к нему уровень артериального давления без введения вазопрессоров.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:11 | Сообщение # 212 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Бета-адреномиметические средства, препараты положительного инотропного действия (изупрел) и дигиталис могут применяться по показаниям тогда, когда высокое венозное давление и высокое давление в легочной артерии сочетаются с артериальной гипотензией, а также при тяжелом септическом шоке. Более точным ориентиром является высокое давление заклинивания легочной артерии.
Иногда при упорной левожелудочковой недостаточности хорошие результаты дает сочетанное капельное введение (через разные катетеры) дофамина и нитропруссида.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:12 | Сообщение # 213 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Глюкокортикоиды. Применение глюкокортикоидов в системе лечения критических состояний в последние годы стало весьма распространенным. Однако есть сведения, отрицающие пользу глюкокортикоидов при лечении больных в критическом состоянии (см. главу 5). Важно помнить, что через 24—48 ч терапия глюкокортикоидами может стать опасной. Главным показанием к использованию их является стойкая гипотензия. Если кратковременное применение даже больших доз гидрокортизона (до 1 г) не дает ожидаемых результатов, то в дальнейшем от него следует отказаться.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:12 | Сообщение # 214 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Гепарин. Поскольку для СДРВ постулировано и затем доказано положение о гиперкоагуляции, формировании легочной микроэмболии и ДВС-синдроме, применение гепарина у подобных больных становится необходимым. Целесообразно назначать малые дозы (500—1000 ЕД/ч). Наш опыт показывает, что важнейшим элементом успешного-лечения является постоянная скорость введения гепарина. Это условие может быть соблюдено при использовании «инфузоматов», а также при подкожном введении гепарина по 2500—5000 ЕД через 6 ч. Контроль гепаринотерапии осуществляют по коагулограмме или с помощью тромбоэластографии (см. главу 6). Бесконтрольное применение гепарина может быть опасным. В определенных ситуациях, в частности при контузии легких, обширной травме мягких тканей и жировой эмболии легких, применение гепарина может ухудшить положение.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:14 | Сообщение # 215 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Антибиотики. Нижние дыхательные пути у здоровых людей, как правило, стерильны. Совсем другая картина у больных, находящихся на ИВЛ через зндотрахеальную трубку или трахеостому. Дренажная функция бронхов у них подавлена, цилиарный аппарат не работает, естественный пассаж по нижним дыхательным путям, в том числе благодаря кашлевому механизму, практически невозможен. Все это создает основу для развития инфекции. Возникает ситуация, когда, несмотря на применение наиболее эффективных антибиотиков, принципиально невозможно стерилизовать нижние дыхательные пути. Тем не менее подавление активности бактериального компонента болезни и лечение антибиотиками пока являются единственными способами такого подавления.
После поступления больного в реанимационное отделение необходимо осуществить посев содержимого трахеи и посев крови, поскольку более поздние посевы, после применения нескольких антибиотиков, могут оказаться стерильными (это, конечно, не означает местного бактериологического благополучия).
Если выполняют фибробронхоскопию (через эндотрахеальную или трахеостомическую канюлю), то для посева берут содержимое бронхов.
После первоначального подавления инфекции вовремя начатой антибиотической терапией в нижних дыхательных путях чаще всего поселяются Candida и Pseudomonas. Такое положение может сохраняться длительно, поэтому важно не потерять контроль над уже подавленной инфекцией. Несвоевременная и необоснованная смена антибиотика может нарушить этот баланс и привести к проникновению флоры через альвеолярный или интерстициальный барьер с последующим развитием всего комплекса тяжелого воспалительного легочного процесса. Вместе с тем длительное применение антибиотика, не достигающее цели, сопряжено с выживанием резистентной флоры.
Свидетельствами неэффективности антибактериальной терапии являются устойчивая лихорадка, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, в ряде случаев ухудшение клинического состояния и рентгенологической картины.
Предпочтительнее использовать антибиотики короткими курсами в высоких дозах. Целесообразно определять концентрацию антибиотиков в крови, чтобы поддерживать ее на адекватном терапевтическом уровне. Это помогает также избежать побочных эффектов антибиотиков. Многие антибиотики, особенно аминогликозиды, плохо накапливаются в ткани легких, и тогда системный путь введения должен быть дополнен транстрахеальной инстилляцией антибиотиков.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:15 | Сообщение # 216 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Бактериологические аспекты СДРВ при критических состояниях в основном совпадают с проблемами, хорошо известными в хирургической бактериологии: опасностью нарушения равновесия нормальной флоры, главным образом флоры кишечника, устойчивой моноклонизации единственной резистентной флоры, опасностью дрожжевой инфекции, невозможностью стерилизации определенных областей человеческого тела, переносом больничной инфекции на раневые поверхности. Очевидно, что лечение долго может оставаться малоэффективным или неэффективным, пока анатомические барьеры остаются нарушенными и существует реальная возможность переноса инфекции.
Лечение больных в критическом состоянии, особенно при наличии упорной гипервентиляции или других признаков повреждения дыхательной системы, необходимо осуществлять при неукоснительном соблюдении правил асептики. Если возможно, то надо строго изолировать пациентов с больничной инфекцией и избегать их концентрации в одном месте.
У больных, находящихся на ИВЛ более 3—4 сут, целесообразно добиваться угнетения активности кишечной флоры. Для этого используют метод так называемой селективной деколонизации кишечника введением в желудок через зонд нерастворимых антибиотиков — полимиксина В, амфотерицина В, тобра-мицина. При этом: подавляется преимущественно грамнегативная аэробная микрофлора. По данным G. Hunefeld (1989), частота осложнений заболевания сепсисом или пневмонией достоверно снижается. У больных, леченных с использованием нерастворимых антибиотиков, отсутствует вторичное бактериальное обсеменение полости рта и глотки. Анаэробная кишечная микрофлора этим методом не подавляется.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:16 | Сообщение # 217 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Респираторное лечение. Искусственная вентиляция легких является главным компонентом лечения острой дыхательной недостаточности [Fairley H. В., 1990].
РаO2 и РаCO2—важнейшие показатели адекватности вентиляции. При спонтанной вентиляции РаCO2 равен 35—45 ммрт. ст. При ИВЛ предпочитают поддерживать РаСО2, на уровне не выше 33—35 мм рт. ст. По мнению Е. Campbell (1983), ИВЛ следует начинать, если PaО2 ниже 60 мм рт. ст. при дыхании атмосферным воздухом или ниже 80 мм рт. ст. при дыхании О2, а Рсо2 выше 56 мм рт. ст. Однако не все безоговорочно принимают эту рекомендацию. Адекватность вентиляции не может быть оценена по физикальным данным. Внимательное наблюдение за движениями грудной клетки и измерение MOB являются лишь непрямыми показателями. Наиболее адекватным методом контроля эффективности вентиляции служит определение PaCv Величина минутного объема вентиляции должна быть такой, которая позволяет добиться нужной оксигенации крови. Иногда необходимо увеличить MOB в 2—3 раза, чтобы получить искомый результат. Из этих соображений следует оценивать существующие номограммы для определения параметров вентиляции легких лишь как ориентировочные, пригодные только для начала вентиляции.
При использовании смесей с повышенным содержанием О2 (особенно при хронических заболеваниях легких) могут развиться вентиляторная недостаточность и респираторный ацидоз даже при нормальном Ра02. Этого можно избежать лишь при частом определении РаСО2. Подобное явление специфично для больных с хронической дыхательной недостаточностью и довольно редко встречается при СДРВ, т. е. тогда, когда легкие исходно не поражены.
Многолетнее злостное курение является причиной особо тяжелого течения дыхательной недостаточности у находящихся в критическом состоянии больных. У курильщиков всегда имеется обструктивный легочный процесс, и это является причиной ранней гиперкапнии, поскольку альвеолярное мертвое пространство у них повышено.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:17 | Сообщение # 218 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Необходимо избегать респираторного алкалоза. Желательно поддерживать РСО2 на уровне не ниже 30 мм рт. ст. и не допускать чрезмерного снижения его при ИВЛ. Если режимы вентиляции, подбираемые по адекватности артериальной оксигенации крови, таковы, что из-за высоких дыхательного объема и MOB приводят к выраженной гипокапнии (РаСО2 ниже 30 мм рт. ст.), то целесообразно увеличивать дыхательное мертвое пространство дополнительной вставкой между дыхательным контуром и трахеей.
Респираторный алкалоз опасен возникновением сердечной аритмии. Гипокапния, как уже говорилось, приводит к повреждению мозга в связи с уменьшением церебрального кровотока.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:17 | Сообщение # 219 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Аппаратная частота дыхания должна поддерживаться между 15 и 20 мин—1. У больных с хроническими обструктивными заболеваниями для обеспечения полного выдоха частота дыхания может быть около 10 мин—1. В других случаях, когда спонтанная вентиляция интенсивна, необходимо медикаментозное подавление ее для обеспечения условий проведения аппаратной ИВЛ, например при метаболическом ацидозе, лихорадке, пнев-монии. В этих случаях частоту дыхания следует устанавливать около 25—30 мин-1 на короткий период. В большинстве случаев целесообразно начинать ИВЛ в высоком ритме, а затем постепенно снижать его.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:18 | Сообщение # 220 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Минутный объем и частоту ИВЛ следует подбирать с таким расчетом, чтобы была полностью обеспечена нормальная альвеолярная вентиляция (по показателям РаСО2)- ИВЛ с низким дыхательным объемом способствует не только задержке СО2, но и образованию ателектазов. С другой стороны, имеются доказательства того, что высокий MOB может повреждать актив-ность сурфактанта, но это спорный вопрос. Оптимальный дыхательный объем вентиляции должен быть не менее 12 мл/кг при частоте от 10 до 20 мин—1. Это может предупредить образование ателектазов. Значительно больший MOB требуется при тяжелой хронической недостаточности, у больных острой пневмонией, а также при тромбозе мелких ветвей легочной артерии, когда заметно увеличивается альвеолярное мертвое пространство. В случаях выраженного нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких объем альвеолярного мертвого пространства может быть столь большим, что невозможно обеспечить нормальное РаСО2. При обычно используемых давлении в дыхательных путях и MOB.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:18 | Сообщение # 221 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Влияние ИВЛ на кровообращение зависит от среднего внутригрудного давления. Артериальная гипотензия редко наблюдается у больных с изолированным поражением легких и здоровых в других отношениях. Обычно гипотензия возникает в связи с невосполненным дефицитом ОЦК, при угрожающей сердечной недостаточности или при фармакологической блокаде симпатико-адреналовой системы.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:18 | Сообщение # 222 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Необходимо по возможности избегать высокого избыточного давления в дыхательных путях. Однако установлено, что отрицательное давление в дыхательных путях не является полезным, несмотря на то, что именно оно положительно влияет на кровообращение.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:19 | Сообщение # 223 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Применяют также методику постоянного положительного давления в конце выдоха — ПДКВ. Оптимальное положительное давление в дыхательной системе аппарат — больной составляет около 5 см вод. ст. Считается, что такая методика существенно улучшает оксигенацию крови в легких. Конкретный результат лечения по данной методике оценить трудно, поскольку она используется в реальных условиях дыхательной недостаточна
ности, когда любые способы ИВЛ становятся принципиально неэффективными. Однако это лишь подчеркивает настоятельную необходимость применения методики ПДКВ у больных с ОДН [Suter P. et al., 1975].
Для большинства больных практически применяемый уровень ПДКВ колеблется от 1 до 15 см вод. ст. Важные критерии выбора величины ПДКВ — достижение наиболее низкой фракции мертвого пространства (отношения альвеолярного пространства к дыхательному объему) или наиболее высокой общей статической растяжимости, которую можно рассчитать на основе величин объема выдоха, и максимального давления в дыхательных путях.
Главный эффект ПДКВ заключается в повышении функциональной остаточной емкости (ФОБ), в результате которого улучшается оксигенация крови в легких. Это позволяет снизить FIO2, чтобы получить такой же уровень оксигенации, что и является задачей ИВЛ при СДРВ. Повышение ФОБ является в сущности результатом предупреждения естественного для СДРВ процесса закрытия дыхательных путей и включения в вентиляцию закрытых альвеол. Вентиляция коллабированных, но перфузируемых альвеол уменьшает шунт и тем самым гипоксемию. Увеличение ФОБ повышает статическую легочную податливость (растяжимость).
В настоящее время накоплен достаточный опыт применения ПДКВ, позволяющий объективно оценить достоинства и недостатки метода. Особенно ценны данные, приведенные в работах В. Д. Малышева (1989), W. Kuckelt и соавт. (1981), I. M. Weisman и соавт. (1982) и др.
Хотя совершенно ясно, что ПДКВ улучшает оксигенацию, остается неясным, как ИВЛ в таком режиме влияет на клиническое течение СДРВ. Пока нельзя однозначно утверждать, что ПДКВ увеличивает выживаемость больных [Springer R. R., Stevens P. M., 1979].
P. E. Pepe и соавт. (1984) сравнили рандомизированные группы больных, у которых в связи с основным заболеванием был высокий риск развития СДРВ. Группы различались тем, что в одной из них рано применяли ИВЛ, в другой дыхание у больных оставалось спонтанным. Исследования показали, что раннее начало ИВЛ в режиме ПДКВ, к сожалению, не предупреждало развития СДРВ.
Больные с низкой ФОБ, у которых потенциально возможно участие в газообмене мелких коллабированных дыхательных зон, обычно хорошо реагируют на режим ПДКВ. Если степень растяжения альвеол близка к максимуму, то применение ПДКВ не оправдано, так как может привести к повреждению легких. При эмфиземе легких у больных с высоким остаточным объемом режим ПДКВ при дыхательной недостаточности не показан.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:20 | Сообщение # 224 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Соотношение продолжительности инспираторной и экспираторной фаз при ИВЛ должно быть равно 1:3. Величина инспираторного давления обычно определяется податливостью легких и у некоторых больных достигает 25—30 см вод. ст. Снижение артериального давления в инспираторной фазе обычно свидетельствует о дефиците ОЦК, требующем восполнения. Таким больным показано дальнейшее возмещение объемов крови и жидкости или лечение кардиотоническими средствами. Поскольку уменьшение сердечного выброса пропорционально внутригрудному положительному давлению, последнее целесообразно поддерживать на более низком уровне. Этого можно достигнуть укорочением инспираторной фазы, которая, как уже указывалось, должна занимать не более 1/3 дыхательного цикла.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 05.01.2015, 07:20 | Сообщение # 225 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| У больных с тяжелым обструктивным процессом в верхних и нижних дыхательных путях высокое инспираторное давление может быть совершенно безвредным в отношении кровообращения. Иногда в таких случаях высокий пик инспираторного давления просто необходим, чтобы обеспечить достаточную альвеолярную вентиляцию. В таких ситуациях разность между давлением в альвеолах и дыхательных путях может достигать 25—30 см вод. ст. В связи с этим внутригрудное давление у по-добных больных бывает невысоким.
|
| |
| |
|
