|
Кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 02.11.2014, 07:42 | Сообщение # 46 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| При метаболическом ацидозе и нормальном показателе АР нет тяжелых метаболических нарушений. Это состояние может быть обусловлено почечной недостаточностью средней степени, избыточным введением хлоридов, диареей, почечным канальциевым ацидозом. Высокий показатель АР свидетельствует о возможных грубых нарушениях КОС - лактат-ацидозе, кетоацидозе, почечной недостаточности, отравлении салицилатами, метанолом, этиленгликолем.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 02.11.2014, 07:49 | Сообщение # 47 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Формы метаболического ацидоза:
- увеличение содержания в плазме молочной кислоты (лактат-ацидоз);
- увеличение содержания кетоновых кислот (бета-гидрооксибутират, ацетоацетат);
- гиперхлоремический ацидоз;
- ацидоз в результате потерь бикарбоната;
- ацидоз при рабдомиолизе (накопление неорганических кислот HSO-4, H2PO-4);
- парадоксальный ацидоз ЦНС вследствие введения бикарбоната;
- ацидоз, вызванный другими причинами (уремические токсины, салицилаты, спирты, лекарства, например препараты железа, изониазид).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 02.11.2014, 07:54 | Сообщение # 48 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Смешанные формы метаболического ацидоза. У больных, находящихся в отделениях интенсивной терапии, часто наблюдаются смешанные формы метаболических нарушений. Например, диабетический кетоацидоз может сочетаться с гиперхлоремическим ацидозом или ранней формой почечной недостаточности. Очень высокий уровень анионных молекул салицилата может способствовать развитию лактат-ацидоза. В случае поступления в организм щелочных растворов возможно сочетание различных форм метаболического ацидоза и алкалоза.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 02.11.2014, 07:54 | Сообщение # 49 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Компенсаторные механизмы метаболического ацидоза.
Подключение буферных систем, преимущественно НСО-3, препятствует снижению рН. Активизация дыхательной системы с увеличением МОД приводит к снижению раСО2, которое происходит в соотношении 1,2 мм рт.ст. на каждый мэкв/л снижения НСО-3 в сыворотке крови. Предел снижения раСО2 - 10 мм рт.ст. (редко ниже). При хроническом метаболическом ацидозе ожидаемая величина раСО2 приблизительно равна двум последним цифрам значения рН (например, при рН 7,20 ожидаемая величина раСО2 равна 20 мм рт.ст.).
При остром и хроническом метаболическом ацидозе рН крови снижается на 0,15 на каждые 10 мэкв/л снижения НСО-3. Отличие заключается в том, что при остром метаболическом ацидозе быстро развивается гипервентиляция, ограничивающая снижение рН. При хроническом метаболическом ацидозе эффекты гипервентиляции длятся всего несколько суток, так как снижение раСО2 вызывает дальнейшее снижение реабсорбции НСО-3 в почках.
Внутриклеточные белковые буферные системы и фиксированные в костной ткани буферы (соли кальция) представляют собой третий основной механизм, позволяющий ограничить снижение рН.
Активная экскреция Н+ (в среднем 50 - 100 ммоль/сут) в сочетании с фосфатами и аммонием в целом соответствует нормальному темпу образования минеральных кислот.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 05:59 | Сообщение # 50 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Клинические проявления. При метаболическом ацидозе включаются дыхательные механизмы компенсации: увеличивается частота и глубина дыхания, снижается раСО2 до тех пор, пока не произойдет угнетение этих механизмов.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:02 | Сообщение # 51 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В отличие от респираторного ацидоза влияние метаболического ацидоза на ЦНС менее выражено. Очевидно, это обусловлено тем, что СО2 свободно проникает через гематоэнцефалический барьер, вызывая выраженные изменения функции ЦНС, а сопутствующая гипоксемия усиливает их. 
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:05 | Сообщение # 52 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Тем не менее, при глубоком метаболическом ацидозе могут возникнуть делирий и кома. При рН < 7,10 может развиться гипотензия как следствие угнетения сердечно-сосудистой системы.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:12 | Сообщение # 53 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Диагностические критерии. Диагноз метаболического ацидоза устанавливают на основании следующих положений: - при сниженном рН нормальный или пониженный уровень раСО2 указывает на первичный метаболический ацидоз;
- при нормальной величине рН пониженный уровень раСО2 указывает на смешанную форму дыхательного алкалоза и метаболического ацидоза;
- при нормальной величине рН нормальный уровень раСО2 может свидетельствовать о том, что показатели КОС находятся в пределах нормы, но не исключается возможность смешанных метаболических алкалозов/ацидозов. В этих случаях определяют АР и по этому показателю судят об изменениях КОС.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:15 | Сообщение # 54 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Общие терапевтические мероприятия. При выраженных изменениях рН, обусловленных снижением уровня НСО-3 в сыворотке крови, могут потребоваться терапевтические меры, направленные на коррекцию выявленных нарушений. В то же время снижение рН является маркером метаболических нарушений, а не первичной патологией.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:18 | Сообщение # 55 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Важнейшим звеном лечения метаболического ацидоза является устранение его основной причины. Введение натрия бикарбоната (натрия гидрокарбоната) может устранить наиболее опасные проявления метаболического ацидоза, но не причину, вызвавшую его.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:27 | Сообщение # 56 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Показания к назначению раствора натрия бикарбоната (натрия гидрокарбоната): - рН < 7,20;
- выраженные нарушения функций органов и систем в условиях ацидоза;
- черезмерная работа дыхательной системы, направленная на поддержание рН.
Следует помнить, что некоторые виды ацидоза (например, проксимальный канальцевый ацидоз) трудно коррегируется экзогенным введением НСО-3. При лечении диабетического кетоацидоза основное внимание уделяется инсулинотерапии, а введение натрия бикарбоната может привести к алкалозу. Больные с диабетическим кетоацидозом часто переносят падение рН артериальной крови ниже 7,20 без серьезных последствий. В то же время при лактат-ацидозе необходимо поддерживать рН . 7,20.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:35 | Сообщение # 57 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Побочные эффекты при введении раствора натрия бикарбоната: - гиперосмолярность плазмы;
- артериальная гипотензия;
- снижение сердечного выброса;
- увеличение содержания лактата в крови.
Неэффективность раствора натрия бикарбоната, наблюдаемая в отдельных случаях, объясняется способностью препарата образовывать СО2. Артериальная гипотензия и снижение сердечного выброса объясняют связыванием ионов кальция анионами бикарбоната. В то же время одним из показаний к назначению натрия бикарбоната считают артериальную гипотензию, устойчивую к инфузионной терапии и адреномиметиками. Повышение артериального давления после быстрого введения раствора натрия бикарбоната является основанием для его применения.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 03.11.2014, 06:38 | Сообщение # 58 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Расчет дозы НСО-³ (по П. Марино). Количество бикарбоната (НСО-³), необходимое для коррекции рН, вычисляют по формуле:
Дефицит НСО-³ = 0,5 * масса тела (кг) * (желаемая концентрация НСО-³ – фактическая концентрация НСО-³), где 0,5* масса тела – среднее количество воды в организме.
Если имеется смешанный ацидоз – метаболический и дыхательный, последний устраняют в первую очередь без применения натрия бикарбоната. В противном случае может увеличиться образование СО2, что повысит раСО2. При метаболическом ацидозе важно повысить содержание НСО-3 в сыворотке крови, чтобы поддерживать рН > 7,20. При отсутствии дыхательного ацидоза или алкалоза достаточная концентрация НСО-³ – 15 - 20 мэкв/л. Обычно используют молярный (8,4 % раствор NaHCO³ в каждом миллилитре которого содержится 1 мэкв Na+ и 1 мэкв НСО-³. Вначале устраняют половину выявленного дефицита НСО-³ путем внутривенного введения натрия бикарбоната в течении 30 минут. Затем под контролем содержания НСО-³ в сыворотке крови продолжают коррекцию в течение 4 - 6 часов. Если образование кислот будет продолжаться, то указанная доза, возможно, будет недостаточной.
Быстрое болюсное введение препарата может привести к двухфазному ответу: вначале к угнетению дыхания и росту периферического рН, а затем, в следствии избытка СО2, к его диффузии через ГЭБ, что приводит к снижению рН в головном мозге и стимуляции дыхания ("парадоксальный ацидоз ЦНС"). При болюсном введении препарата натрия бикарбоната возможны резкие сдвиги кривой диссоциации оксигемоглобина влево, ухудшение гемодинамики головного мозга, развитие гипокалиемии, угрожающей жизни (Marini J.J., Wheller A.P., 1997). Имеются некоторые различия в методике применения бикарбоната при лактат-ацидозе и кетоацидозе (см. в следующих разделах).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Понедельник, 26.01.2015, 06:22 | Сообщение # 59 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Лактат-ацидоз
Молочная кислота является конечным продуктом анаэробного гликолиза в организме, в норме ее концентрация в сыворотке крови составляет менее 2 ммоль/л. (концентрация лактата у взрослых в норме - 0,5 - 1,6 ммоль/л.). Большая часть молочной кислоты метаболизируется печенью в процессе глюконеогенеза. Как энергетический материал молочная кислота поглощается сердечной мышцей. Увеличение количества молочной кислоты в сыворотке крови наблюдается при значительных метаболических нарушениях, вызванных усилением анаэробного гликолиза.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.03.2015, 17:40 | Сообщение # 60 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Причины лактат-ацидоза: - снижение оксигенации тканей - тканевая гипоксия. Наибольшее значение придают циркуляторным нарушениям (кардиогенный, септический, гиповолемический шок). Возможность лактат-ацидоза при артериальной гипоксемии, особенно при кратковременной и неглубокой, сомнительна. Также нет прямых доказательств увеличения уровня лактата в крови при анемии, если отсутствуют клинические симптомы шока. Однако наличие всех форм гипоксии теоретически способствует развитию лактат-ацидоза. Последний предполагают во всех случаях тяжелого течения заболевания, у больных с нестабильной гемодинамикой, инотропной поддержкой, синдромом сдавления и пр. Остановка сердца во всех случаях сопровождается анаэробным обменом веществ и лактат-ацидозом;
- нарушения функции печени снижают ее способность к превращению молочной кислоты в глюкозу и гликоген. Нормально функционирующая печень перерабатывает значительные количества лактата, а при шоке эта способность нарушается;
- недостаток тиамина (витамин В1) при отсутствии сердечно-сосудистой недостаточности. Дефицит тиамина отмечается в критических состояниях, нередко у больных, злоупотребляющих алкоголем, при симптомокомплексе Вернике. Недостаток тиамина способствует увеличению уровня молочной кислоты вследствие угнетения окисления пирувата в митохондриях;
- повышение уровня правовращаящего изомера молочной кислоты (D-лактат-ацидоз), не определяемого стандартными лабораторными методиками. Этот изомер образуется в результате действия микроорганизмов, расщепляющих глюкозу в кишечнике. Чаще всего встречается у больных после обширных операций на кишечнике, при дисбактериозе, нарушениях функции ЖКТ. По видимому, это более распространенное нарушение КОС, но оно часто не диагностируется (Marino P., 1998);
- другие возможные причины лактат-ацидоза в отделениях интенсивной терапии. Не исключается возможность лактат-ацидоза при длительных инфузиях адреналина и других сосудосуживающих средствах. Лактат-ацидоз может развиться в случаях использования натрия нитропруссида, при метаболизме которого образуются цианиды, способные нарушать процессы окислительного фосфорилирования.
|
| |
| |
|
