Золотой стандарт гемодиализа

Обмен элетктролитов в организме. Na, натрий

Суточная потребность взрослого организма в натрии составляет 5..10 г.Натрий - важнейший катион интерстициального пространства. Уменьшение концентрации натрия ниже нормы приводит к снижению осмотического давления и уменьшению объема интерстициального пространства; соответственно увеличение концентрации натрия приводит к обратным процессам.Дефицит натрия не может быть восполнен никаким другим катионом. Натрий выделяется из организма, в основном, через почки, гораздо меньше - с потом. Уровень натрия повышается вследствие продолжительного приема кортикостероидов, длительной искусственной вентиляции легких (режим гипервентиляции), несахарном диабете, при гиперальдостеронизме. Уровень натрия снижается при длительном приеме диуретиков, на фоне продолжительной гепаринотерапии, при наличии хронической сердечной недостаточности, при гипергликемии, при циррозе печени.

Гипернатриемия (натрий плазмы более 147 ммоль/л) наблюдается при повышенной концентрации натрия в интерстициальном пространстве, и сопровождается перераспределением жидкости из внутриклеточного во внеклеточный сектор, что приводит к дегидратации клеток. Гипернатриемия может стать следствием повышенного потоотделения, внутривенного вливания гипертонического раствора хлорида натрия, в связи с развитием острой почечной недостаточности.

Гипонатриемия (натрий плазмы менее 137 ммоль/л) наблюдается при избыточной секреции антидируетического гормона в ответ на болевой фактор, патологических потерях из ЖКТ, чрезмерном внутривенном введении бессолевых растворов или растворов глюкозы, что сопровождается гипергидратацией клеток с одновременным уменьшением объема циркулирующей крови.

Для справки:

• 1 мэкв натрия = 1 ммоль = 23 мг;
  
• 1 г натрия = 43,5 ммоль.
  

Обмен элетктролитов в организме. K, калий

Суточная потребность взрослого человека в калии составляет 2,3..3,1 г.Калий - основной внутриклеточный катион (в клетках органов и тканей находится 98% калия). Калий принимает активное участие во всех обменных процессах организма. Обмен калия тесно связан с обменом натрия. Этим двум электролитам принадлежит ведущая роль в формировании мембранных потенциалов.

Гипокалиемия (калий плазмы ниже нормы - менее 3,8 ммоль/л) наблюдается при избытке натрия, на фоне метаболического алкалоза, при гипоксии, диарее, длительной рвоте и проч. При недостатке калия в клетку поступают избыточные ионы натрия и водорода, что вызывает развитие внутриклеточного ацидоза и гипергидратацию на фоне внеклеточного метаболического алкалоза.

Клинические проявления гипокалиемии:

• аритмии сердца;
  
• гипотония;
  
• снижение тонуса поперечнополосатой мускулатуры;
  
• парез кишечника;
  
• нарушения психики.
  

Характерные изменения на ЭКГ при гипокалиемии:

• тахикардия;
  
• сужение QRS-комплекса;
  
• уплощенный и инверсный зубец Т;
  
• увеличенный по амплитуде зубец U.
  

Процесс возмещения дефицита калия рассчитывается по формуле:

Дефицит калия (ммоль/л) = (5,0 - калий плазмы пациента (ммоль/л)) - 0,2 массы тела (кг)

ВНИМАНИЕ! Общая суточная доза калия не должна превышать 3 ммоль/кг/сутки. Скорость инфузии калия - не более 20 ммоль/ч. Рекомендуется разводить используемые препараты калия до 40 ммоль/л вводимого раствора.Быстрое введение большого количества препаратов калия чревато осложнениями со стороны сердечной системы (вплоть до остановки сердца). Оптимальным считается введение препаратов калия в виде поляризующей смеси: глюкоза - калий - инсулин. Лечение препаратами калия надо осуществлять под ежедневным лабораторным контролем.

Гиперкалиемия (калий плазмы выше нормы - 5,2 ммоль/л) наблюдается при нарушении выделения из организма (острая почечная недостаточность) или при массивном выходе калия из поврежденных клеток (травма, гемолиз эритроцитов, ожоги и проч.). Также гиперкалиемия возможна при гипертермии, судорожном синдроме, при приеме гепарина, аминокапроновой кислоты…Характерные изменения на ЭКГ при гиперкалиемии:

• высокий остроконечный зубец Т;
  
• уширенный комплекс QRS;
  
• уменьшенный по амплитуде зубец P.
  

Лечение гиперкалиемии направлено на устранение этиологического фактора, коррекции ацидоза. Для коррекции уровня содержания калия используют препараты кальция. Для перевода избытка плазменного калия внутрь клетки применяют 10%-й раствор глюкозы с инсулином (1 ЕД на каждые 3-4 грамма глюкозы). В крайних случаях показан гемодиализ.

Для справки:

• 1 мэкв калия = 1 ммоль = 39,1 мг;
  
• 1 г калия = 25,6 ммоль;
  
• 1 г KCl = 13,4 ммоль калия.
  

Обмен элетктролитов в организме. Ca, кальций

Суточная потребность взрослого организма в кальции составляет 0,7..0,8 г.Кальций составляет примерно 2% от массы тела человека. При этом практически весь кальций (порядка 99% находится в связанном виде в костях и в электролитном обмене участия не принимает. Только 1% кальция находится в растворенном состоянии, из которых половина ионизирована. Эта форма кальция активно участвует в нервно-мышечной передаче импульсов, в процессах свертывания крови, работе сердца, образовании электрического потенциала клеточных мембран, в выработке ряда ферментов.В организм человека кальций поступает с пищей, а выделяется через ЖКТ и с мочой. Обмен кальция тесно взаимосвязан с обменом фосфора, уровнем белка плазмы, pH крови.

Гипокальциемия (кальций плазмы ниже нормы - менее 2,1 ммоль/л) наблюдается при гипоальбуминемии, панкреатите, переливании больших количеств цитратной крови, дефиците витамина Д, нарушении всасывания в тонком кишечнике, после обширных операций и проч.
Клинические проявления гипокальциемии:

• повышение нервно-мышечной возбудимости;
  
• появление парестезий, пароксизмальной тахикардии;
  
• тетания.
  

Изменения на ЭКГ при гипокальциемии:

• удлинение интервала QT;
  
• укорочение интервала PQ;
  
• снижение амплитуды зубца T.
  

Прежде чем начинать мероприятия по борьбе с дефицитом кальция, обязательно необходимо нормализовать уровень альбумина. Коррекция гипокальциемии проводится внутренним введением препаратов, содержащих ионизированный кальций: глюконат, лактат, хлорид кальция, карбонат кальция.

Гиперкальциемия (кальций плазмы выше нормы - более 2,6 ммоль/л) наблюдается при интенсивных процессах разрушения костей (остеомиелит, опухоли), заболеваниях паращитовидной железы (аденома, паратиреоидит), чрезмерном введении препаратов кальция после переливания цитратной крови.Клинические проявления гиперкальциемии:

• повышенная утомляемость;
  
• заторможенность;
  
• мышечная слабость;
  
• атония ЖКТ: тошнота, рвота, запоры, метеоризм.
  

Изменения на ЭКГ при гиперкальциемии:

• укороченный интервал QT;
  
• нарушение ритма и проводимости;
  
• синусовая брадикардия;
  
• замедленная атриовентрикулярная проводимость;
  
• возможно отрицательный (двухфазный) зубец T.
  

Лечение гиперкальциемии начинается с устранения патогенетического фактора. При выраженной гиперкальциемии (3,75 ммоль/л и более) показано введение 2 г динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты, разведенной в 500 мл 5% раствора глюкозы, который вводится внутривенно, медленно, капельно, 2-4 раза в сутки, под контролем содержания кальция в крови.

Для справки:

• 1 мэкв кальция = 0,5 ммоль = 20 мг;
  
• 1 г кальция = 25 ммоль.
  

Обмен элетктролитов в организме. Mg, магний

Магний - внутриклеточный катион, оказывающий тормозящее действие на возбудимость нервно-мышечной системы и сократимость миокарда, вызывает депрессию центральной нервной системы. Магний участвует в ферментативных процессах, таких как, усвоение кислорода, выработка энергии и проч. Магний поступает в организм с пищей, а выводится через ЖКТ и с мочой.

Гипомагниемия (магний плазмы меньше нормы - ниже 0,8 ммоль/л) развивается при циррозе печени, хроническом алкоголизме, остром панкреатите, полиурической стадии острой почечной недостаточности, кишечных свищах и проч.

Клинические проявления гипомагниемии:

• повышенная нервно-мышечная возбудимость;
  
• гиперрефлексия;
  
• судорожные сокращения различных групп мышц;
  
• спастические боли ЖКТ, рвота, диарея.
  

Лечение гипомагниемии начинается с устранения этиологического фактора, ее вызвавшую. После чего под лабораторным контролем назначаются соли магния.

Гипермагниемия (магний плазмы выше нормы - более 1,2 ммоль/л) развивается при кетоацидозе, повышенном катаболизме, острой почечной недостаточности.Клинические проявления гипермагниемии:

• сонливость, заторможенность;
  
• гипотония и брадикардия;
  
• урежение дыхания с появлением признаков гиповентиляции.
  

Лечение гипермагниемии начинается с устранения этиологического фактора, ее вызвавшую. После чего под лабораторным контролем назначаются соли кальция (химический антагонист магния).

Для справки:

• 1 мэкв магния = 0,5 ммоль = 12,2 мг;
  
• 1 г магния = 41 ммоль.
  

Обмен элетктролитов в организме. Cl, хлор

Хлор - основной анион внеклеточного пространства. Содержание хлора в организме регулируется альдостероном. Хлориды оказывают осмотический эффект на воду - она поступает туда, где есть анионы хлора. В организм человека хлор поступает в виде хлористого натрия, который диссоциирует в желудке на катионы натрия (с последующим образованием бикарбоната натрия), и анионы хлора (с последующим образованием соляной кислоты при взаимодействии с водородом).

Гипохлоремия (хлор плазмы ниже нормы - менее 95 ммоль/л) возникает при длительной рвоте, перитоните, стенозе привратника, высокой кишечной непроходимости, усиленном потоотделении. Гипохлоремия сопровождается увеличением гидрокарбонатного буфера и появлением алкалоза.

Клинические проявления гипохлоремии:

• дегидратация;
  
• нарушение дыхания;
  
• нарушение сердечной деятельности;
  
• возможно развитие судорожного или коматозного состояния с летальным исходом.
  

Лечение гипохлоремии начинается с устранения этиологического фактора, ее вызвавшую. После чего под лабораторным контролем проводится инфузионная терапия хлоридами (препаратами хлористого натрия).

Гиперхлоремия (хлор плазмы выше нормы - более 110 ммоль/л) возникает при общей дигидратации, нарушении выведения жидкости из интерстициального пространства, при гипопротеинемии (увеличенный переход жидкости из сосудистого русла в интерстициальное пространство), введении больших объемов жидкостей, с избыточной концентрацией хлора. Гиперхлоремия сопровождается уменьшением буферной емкости крови и появлением метаболического ацидоза.Клинические проявления гиперхлоремии заключаются в развитии отечного синдрома.Лечение гиперхлоремии заключается в воздействии на патогенный фактор в сочетании с синдромной терапией.

Для справки:

• 1 мэкв хлора = 1 ммоль = 35,5 мг;
  
• 1 г хлора = 28,2 ммоль.
  

Бикарбонатные анионы, фосфаты

Бикарбонатные анионы входят в состав гидрокарбонатного буфера внеклеточного пространства, концентрация которого регулируется почечной системой организма и во многом зависит от уровня хлора и ряда других ионов. Уровень гидрокарбонатного буфера составляет:

• в артериальной крови - 18..23 ммоль/л;
  
• в плазме артериальной крови - 21..28 ммоль/л;
  
• в венозной крови - 22..29 ммоль/л.
  

Уменьшение гидрокарбонатного буфера приводит к развитию метаболического ацидоза; увеличение - к метаболическому алкалозу.

Фосфат - основной анион внутриклеточного пространства. В плазме фосфат находится в виде анионов: моногидрофосфатного и гидрофосфатного (норма - 0,65..1,3 ммоль/л).Главные функции фосфатов:

• участие в энергетическом обмене;
  
• участие в обмене белков и углеводов.
  

Недостаточность фосфата наблюдается при острой почечной недостаточности, длительном голодании, при сепсисе, хронических заболеваниях ЖКТ, длительном лечении стероидными гормонами, при ацидозе.Клинические проявления дефицита фосфата:

• утомляемость;
  
• слабость;
  
• адинамия;
  
• гипорефлексия.
  

Лечение патогенетическое.

Для справки:

• 1 мэкв гидрокарбоната = 1 ммоль = 80 мг;
  
• 1 г гидрокарбоната = 12,5 ммоль.