|
Общие сведения
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 13:43 | Сообщение # 1 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Гемодиализная терапия сопровождается осложнениями, которые частично могут быть вызваны неоптимальными изменениями объема крови, изменениями концентрации натрия в плазме крови и нарушениями взаимного равновесия вне- и внутриклеточного секторов организма. Наиболее распространены осложнения, сопровождающие процедуру гемодиализа: гипертензия, судороги, дизэквилибрирующий синдром, последиализный период гипертензии и обусловленный гипернатриемией избыток жидкости, а также осложнения, связанные с неадекватной скоростью ультрафильтрации. Современные гемодиализные аппараты позволяют осуществлять программирование и контроль скорости ультрафильтрации и концентрации натрия в процессе гемодиализа.
Существенно реже профилируют по времени содержание калия, бикарбоната и рН диализата.За рубежом накоплен опыт применения способов компенсации отклонений давления крови при синдроме нарушения равновесия (дизэквилибрирующем синдроме) как в течение, так и после процедуры гемодиализа, с помощью направленного изменения концентрации ионов натрия в диализате и профилирования скорости ультрафильтрации. Например, пациентам с гипотонией в процессе гемодиализа устанавливают повышенную концентрацию ионов натрия в диализате, при этом изменяют концентрацию других компонентов диализата пропорционально концентрации иона натрия при изменении общей проводимости диализата. Для пациента, реагирующего на содержание калия, такая ситуация может быть весьма критичной. У пациентов, к которым применяется повышенная концентрация ионов натрия, возникает проблема вследствие перегрузки натрием, при этом наблюдаются побочные эффекты в виде отека. Пациентам с гипертензией понижают концентрацию натрия в диализате в том предположении, что это будет способствовать снижению гипертензии и уменьшению сердечного выброса. С другой стороны эта терапия чревата неожиданной гипотензией в течение процедуры гемодиализа.
В соответствии с вышесказанным алгоритмы задания и регулирования скорости ультрафильтрации и проводимости диализата должны быть построены таким образом , чтобы в каждый момент процедуры с достаточной степенью точности контролировать среднюю скорость ультрафильтрации, предельно допустимую для данного больного скорость ультрафильтрации, объем ультрафильтрата, прогнозируемые на момент окончания процедуры предельные отклонения концентрации натрия в крови пациента. С этой целью предложены алгоритмы задания и регулирования основных параметров процедуры гемодиализа, учитывающие состояние системы аппарат – пациент в каждый конкретный момент процедуры. Дело в том, что реальное время воздействия аппарата на пациента всегда меньше формального календарного времени процедуры за счет различных временных остановок кровотока или перемещения диализата через диализатор и аварийных снижений скорости ультрафильтрации, инициированных состоянием пациента, действиями персонала или другими аварийными ситуациями.
Решение перечисленных медико-технических проблем, касающихся профилирования параметров гемодиализа имеет целью получение следующих положительных медицинских результатов:
Гипотензия, наблюдаемая в течение гемодиализа, может быть купирована модуляцией концентрации натрия в диализате с постоянной или варьируемой скоростью ультрафильтрации или вариацией ультрафильтрации при постоянной концентрации натрия в диализате;
Гипертензия может быть купирована путем контролируемого ввода натрия для достижения баланса натрия с целью преодоления определенного избытком натрия обводнения;
Лучший сухой вес может быть достигнут путем повышения устойчивого смещения натрия. Для снижения веса и снижения давления крови так же может быть достигнут результат в последующей сдвинутой во времени фазе лечения;
Дизэквилибрация может быть уменьшена адекватной концентрацией натрия в плазме крови путем достижения оптимального баланса вне- и внутриклеточного объемов организма;
Обводнение тканей может быть снижено временным повышением натрия плазмы в начале гемодиализной процедуры и более точного поддержания баланса натрия в конце гемодиализа;
Снижается вероятность осложнений при высокой скорости вывода жидкости. Нормализуется падение давления крови в течение гемодиализа.Уменьшается необходимость небезопасной лекарственной, инъекционной или инфузионной коррекции содержания натрия в организме.
®
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 06:59 | Сообщение # 2 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Применение профиля натрия и ультрафильтрации при проведении гемодиализа. Ильин А.П.,Мастыков В.Э.,Борисов В.В.,Захаров Ю.Н.,Полетаев И.В.Ульяновская областная клиническая больница №1, отделение гравитационной хирургии крови (Россия) Диализ и другую почечно-заместительную терапию можно отнести к агрессивным методикам, применяемым в медицине. Добиваясь положительного эффекта от лечения мы одновременно вынуждены вмешиваться в равновесие внутренней среды человеческого организма. Субстанции, которые перед процедурой находятся в нормальных числах, должны оставаться такими же и после ее окончания и в то же время субстанции, которые выше нормальных показателей, должны удаляться до требуемых цифр. В здоровом организме, при нормальной почечной функции имеет место идеальная балансировка. Диализ приводит к изменению в сторону уменьшения или увеличения определенных субстанций. Любое неправильное вмешательство в водно - электролитное пространство через неадекватное удаление объема жидкости или натрий в конечном итоге приводит к диализным осложнениям, которые можно разделить на две группы. - Неадекватное удаление воды:
- Гипотония.
- Гипертония.
- Сердечная астма.
- Неадекватное удаление натрия:
- Дисэквилибриум.
- Судороги.
- Головные боли.
Поэтому для того, чтобы избежать эти различные осложнения у пациентов, находящихся на диализе, мы должны в процессе лечения эмпирически подобрать "сухой" вес пациента и желательно каждый раз иметь данные об электролитах в сыворотке в междиализный период. Учитывая то, что применяемый концентрат для диализной жидкости готовится заранее и используется у пациента постоянно на протяжении определенного промежутка времени, мы не имеем возможности быстро среагировать на изменение электролитов в крови и чрезмерное увеличение жидкости по сравнению с "сухим" весом. ®
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:01 | Сообщение # 3 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Если у больных с ХПН мы постоянно стремимся к уменьшению калия в сыворотке, так как в случае почечной недостаточности имеет место или гиперкалиемия, или нормокалиемия, близкая к верхней границе нормы, то при корректировке натрия мы можем испытывать определенные трудности, которые в конечном итоге влияют на невозможность удаления жидкости из кровеносного русла без отрицательных последствий. Один и тот же пациент, приходящий на диализ, имеет разные показатели натрия в сыворотке ( от уменьшения показателей до увеличения ), причем это не корригируется какими-либо рекомендациями в диете или применением специальных препаратов, независимо от показателей натрия в конце процедуры после предыдущего диализа. Нами в отделении были проведены обследования у 24 пациентов в течение 179 гемодиализов, когда до процедуры и после процедуры проводилось лабораторное определение натрия, калия в сыворотке и гематокрита. Данные исследования не позволили нам распределить исследуемых пациентов по определенным группам в зависимости от натрия в крови ввиду того, что одного и того же пациента можно было отнести в один диализ с нормальным натрием , в другой раз - с гипонатриемией или гипернатриемией. Поэтому стандартный натрий в концентрате может привести к ненужным последствиям после диализа. Данные исследований приводят такие показатели: изменение натрия плазмы в конце диализа по сравнению с натрием до диализа больше чем 5 ммоль/л, даже в пределах нормальных показателей, повышают вероятность осложнений ( Maim Н., Stiller S., Gurich G., 1984).
Следовательно, наша цель во время проведения гемодиализа достичь того, чтобы с помощью корректировки натрия в диализной жидкости достичь влияния на натрий в сыворотке крови без больших колебаний и с помощью изменения натрия достичь более "мягкой" методики получения ультрафильтрата, достигая перемещения воды из внесосудистого пространства в сосудистое русло без достижения гиповолемии, тем самым избегая гипотонии. Низкий натрий в конце процедуры приводит к гипотонии, а высокий натрий - приводит к жажде у пациента и пациент вынужден сразу после диализа принимать большой объем жидкости, чтобы тем самым компенсировать "приобретенный" натрий и привести его к нормальным цифрам, разбавив водой. В пример можно привести исследования, когда у пациента с сухим весом 69,3 кг изменение натрия с 135 ммоль/л перед диализом до 145 ммоль/л в конце диализа приведет к потребности к получению воды в объеме 2,98 литров.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:02 | Сообщение # 4 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Данная ситуация чаще всего возникает при введении 10% хлористого натрия по 10,0 мл (однократно или двукратно) для компенсации
гипотонии, возникающей у пациента во второй половине гемодиализа в ответ
на большую ультрафильтрацию и изменение концентрации натрия в плазме.
Для того, чтобы по возможности избежать больших осложнений и
сделать проведение гемодиализа "комфортным", фирмой "Fresenius"
выработана своя концепция по применению профилей ультрафильтрации и
натрия.
Профиль способствует перемещению жидкости между внутриклеточным и внеклеточным пространством. Перераспределение жидкости
должно компенсировать возникающую гиповолемию.
Профиль имеет прямое воздействие на центры кровообращения ЦНС по геморецепторам.
Профиль устанавливается так, чтобы после диализа достигнуть концентрацию натрия такую же как в сыворотке у пациента перед диализом.
Временное повышение межклеточной концентрации натрия, которое достигается профилированием во время диализа, к концу диализа полностью
компенсируется.
Уменьшение концентрации натрия должно происходить без (или с малой) ультрафильтрации.
Пациенты в первые два часа лучше переносят более высокую ультрафильтрацию, чем в конце терапии.
Временное повышение концентрации натрия ведет несмотря на продолжение ультрафильтрации к уменьшению осложнений во время диализа
(клинический опыт).
"Fresenius" использует в своих методиках, так называемый, эффект
объема. Доказано, что повышение натрия во внеклеточном пространстве на 1
ммоль/л ведет к повышению внеклеточного объема в целом на 130 мл, если
EZV среднем 10 литров.
Учитывая соотношение между интерстициальным и внутрисосудистым
объемом во внеклеточном пространстве, то это означает увеличение объема
во внутрисосудистом пространстве в объеме крови до 30 мл.
Так как профиль можно изменить только в несколько единиц ммоль/л
концентрацию натрия во внеклеточном пространстве, то эффект объема
натрий-профиля по сравнению с действием ультрафильтрации будет
маленьким.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:03 | Сообщение # 5 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Отнятие 1 литра ультрафильтрата ведет к уменьшению объема крови по величине от 200 до 300 мл. В среднем потеря жидкости во время диализа
составляет около 3 литров. Это ведет к уменьшению объема крови через
ультрафильтрацию от 600 до 1000 мл. Используя во время диализа общее
терапевтическое рациональное изменение концентрации натрия от 5 ммоль/л,
потерям объема крови через ультрафильтрацию (600 до 1000 мл)
противостоит выигрыш объема через внутрибассейновые передвижения
жидкости от 150 до 200 мл.
Стабилизирующее кровяное давление действие профиля ультрафильтрации
изолировано и в комбинации с профилем натрия уже доказано эмпирически.
Имеется ряд работ по изучению данной проблемы. Так HJ. Denber, W.
SchuIz (3-й медицинской клиники Бам Берга и института нефрологии и
остеологии) приводят такие данные, что применяемая в практическом
диализе у пожилых пациентов профилей натрия и ультрафильтрации на
аппаратах 4008Е "Fresenius" удалось достичь увеличения АД от 140 до
170мм рт.ст., уменьшить частоту сердечных сокращений со 121 до 107.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:04 | Сообщение # 6 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| В диализном центре Ульяновской областной клинической больницы №1 в 1998 году применялось моделирование кинетики натрия и ультрафильтрации в
течение 11 месяцев с целью исследования данной методики при лечения
больных на гемодиализе.
Отмечен положительный эффект у большинства пациентов. У 12
пациентов с ХПН, находящихся на программном гемодиализе с помощью
монитора Life Scope 8 снимались показания частоты сердечных сокращений и
АД и лабораторное исследование электролитов сыворотки (калий, натрий /
и гематокрит на биоанализаторе "Fresenius" каждые 30 мин во время ГД
при общем количестве сеансов ГД 161). Пациенты отбирались в зависимости
от исходной концентрации натрия в сыворотке крови и показателей АД.
Применялись профили 1,3,5 со стартовым натрием от 145 до 151 ммоль/л и с
концентратом диализата от 138 до 141 ммоль/л.
Мы отмечали положительный эффект у пациентов с гипотонией и
нормальным АД и ультрафильтрацией до 4,5 литров. Плохая переносимость
проведения ГД с профилем натрий и НР отмечалась у пациентов с
гипертонией перед ГД несмотря на разное варьирование показаний натрия и
различных профилей, у пациентов в первые часы ГД отмечалось увеличение
гипертензии.
По сравнению с контрольной группой уменьшилось на 55% количество
осложнений (судороги, гипотония, головная боль) и в сыворотке крови
после окончания диализа не отмечалось большого расхождения концентрации
натрия до начала процедуры и после ( в среднем от 138 до 141 ммоль/л).
На основе собственных наблюдений и руководствуясь работами
зарубежных коллег, мы пришли к выводам, что при частом дезэквилибриуме -
синдроме лучше применять профили ультрафильтрации и натрия №1 или №2.
При гипотонической симптоматике следует предпочитать профили №5 или №6.
Профили №3 или №4 более оптимальны и предпочтительны при комбинации осложнений или неясности первопричин осложнений.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:05 | Сообщение # 7 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Применение "Fresenius" - профиля уменьшает или устраняет нежелательные побочные действия во время диализа из-за следующих
причин:
- Профиль не должен приводить к перенасыщению натрия пациента в конце гемодиализа.
- У пациента должна стабилизироваться концентрация натрия в сыворотке после диализа, что не должно приводить к принудительному приему воды
после процедуры.
- К устранению диализных осложнений должно приводить применение нужного профиля, нужного веса, поиск высокого натрия перед установкой
профиля и клинически - физиологической ультрафильтрации у пациента при
разных параметрах натрия сыворотке крови у пациента (гипонатриемия,
нормонатриемия, гипернатриемия).
Профили без балансовой нейтрализации, как они сегодня чаще
применяются, имеют такой же эффект, как инъекции гипертонического
раствора. Они ведут пациента к перегрузке натрия, только с другой
кинетикой.
Чтобы миновать недостатки такой перегрузки натрия и уменьшить
осложнения во время диализа, Fresenius - профиль устроен так, чтобы по
отношению концентрации натрия в плазме, которая вытекает из градиентов
между преддиализной концентрацией сыворотки пациента и концентрацией
натрия диализной жидкости, у пациента не прибавляет натрий , не
отнимает. Но во время диализа, а именно, когда это необходимо, через
профиль повышают концентрацию натрия в плазме.
У одного "стабилизирующегося" через профиль пациента постдиализное
значение натрия в сыворотке может быть достигнуто в нормонатриемической
области, в то время как пациент, который "стабилизирован" инъекцией
поваренной соли, покидает диализ с гипернатриемическим значением.
Если вышеупомянутый пациент покинул бы диализ с постдиализной
концентрацией натрия в плазме 140 ммоль/л, а не 145 ммоль/л, то он
должен был бы по расчетам принять только половину жидкости употребить
(1,48 л), чтобы вернуть свое преддиализное значение натрия в сыворотке
135 ммоль/л.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Пятница, 20.06.2014, 07:05 | Сообщение # 8 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Как профиль натрия, так профиль ультрафильтрации устроены так, чтобы во время диализа увеличивать поток жидкости в сосудистое пространство и
способствовать уменьшению сосудистой гипотонии.
Этот эффект профилейнатрия и ультрафильтрации во время диализа можно доказать измерением изменения объема крови.
Ультрафильтрация может падать линейно, ступенчато или быть средней.
Если у пациента во время диализа с профилем появляются такие
симптомы как пунцовая голова, быстрый подъем АД и недомогание, то нужно
пересмотреть и проверить величину градиентов натрия между сывороткой и
диализной жидкостью. В большинстве случаев такие симптомы из-за большого
перепада концентрации натрия, так что общее изменение натрия в
сыворотке крови пациента превысило 5 ммоль/л. В этом случае градиент
концентрации натрия нужно уменьшить.
Чаще всего причины осложнений слишком высокая ультрафильтрация по
профилю и возникает при большой общей ультрафильтрации и когда время ГД
не продлевается. В таком случае рекомендуется лишь прекратить
ультрафильтрацию - профиль и проводить дальше натрий - профиль, так как
только при натрий - профиле имеется требуемый нейтралитет баланса.
Требуется заметить какая ультрафильтрация у пациента при постоянных
значениях допускается и какое извлечение при лечении профилем
допускается. В случае, когда ультрафильтрация по профилю высокая, так
как уходящая масса воды высокая, должно продлеваться диализное время,
так как в таких условиях профиль может не давать хороший эффект, так как
большая ультрафильтрация вызывает выраженное уменьшение объема крови.
Профили ультрафильтрации и натрия Fresenius снижают вызванные
лечением постдиализные изменения в крови и помогают устранять диализные
осложнения, вызванные частично перемещением потоков жидкости между
внеклеточными и внутриклеточными пространствами, изменением баланса
натрия крови и требующее апликации натрия для исключения.
|
| |
| |
|
