Золотой стандарт гемодиализа

[ Новые сообщения · Участники · Правила форума · Поиск · RSS ]

Страница 1 из 1
1

Способы

Юрий

Дата: Вторник, 26.08.2014, 21:16 | Сообщение # 1

Земля

Группа: admin

Сообщений: 1694

Репутация: 9

Статус: Offline

Совершенно очевидно, что упоминаемые подходы и особенности осмысления клинической ситуации возникли не сами по себе, а обусловлены обстоятельствами и чрезвычайностью состояния больного. Они состоят в следующем:

1. Если в работе врача любой другой специальности наряду с вариантами действия допускается обоснованный вариант медицинского невмешательства, например воздержание от лечебных мер (иногда полезное для больного) и установление периодического контроля, то в реаниматологии бездействие в большинстве случаев недопустимо и может быть губительным. Реаниматология и интенсивная терапия потому и являются таковыми, что их концептуальной основой является коррекция нарушенных функций, а иногда протезирование функций. Однако это не должно приводить к «деятельной суете» вокруг больного: в ряде случаев перманентное мониторирование с минимальной коррекцией — тоже действие.
2. Обычно реаниматолог должен принимать решение немедленно, и правильность решения проверяется в большинстве случаев ближайшим результатом.
3. Как правило, реаниматолог не имеет альтернативных вариантов выбора лечебных мер (за исключением редких случаев, например, лечения гиперкалиемии внутривенным введением глюкозы с инсулином в ожидании гемодиализа) и успех может быть обеспечен (с известными оговорками) только при выборе единственно правильного лечения (например, для лечения гиповолемии применяют инфузионную терапию, гипоксемии — кислород и различные варианты ИВЛ). Если при неверно выбранных реаниматологом методах лечения и последовательности действий больной все же выживает, то это «заслуга» самого организма больного, а не врача.
4. В реаниматологии и интенсивной терапии нозологический принцип осмысления существа патологии больного недостаточен и необходим синдромный подход. Однако при этом этиологический фактор состояния (не болезни!) непременно отодвигается на второй план и главенствует комплекс синдромов, требующих, как правило, немедленной коррекции. Для принятия решения реаниматологу мало что дает, например, диагноз «инфаркт миокарда». Гораздо важнее знать, есть ли синдром малого выброса. Вызвал ли инфаркт миокарда несостоятельность оксигенации в легких из-за их отека? Имеется ли гиперкоагуляционный синдром? Другой пример: при лечении больного в критическом состоянии различия между диагнозом распадающейся опухоли желудка и диагнозом язвенной болезни, обусловивших одинаковое по объему и интенсивности кровотечение, имеют второстепенное значение, главное же в обоих случаях — кровопотеря и синдромы, ею вызванные. Несмотря на выраженность отдельных синдромов при критических состояниях, лечить надо, конечно, не синдромы, а больного.
5. В формировании критического состояния принимает участие обычно столь большое число патологических и патогенных факторов и их комбинаций, что при оценке состояния чисто клинические признаки нередко утрачивают первенствующее значение: глубокая гипоксия может протекать и без привычного цианоза, а тахикардия может отсутствовать при гиповолемическом синдроме.
6. Точная и продуктивная ориентация в состоянии находящегося в реанимационном отделении больного возможна лишь при максимальной и разносторонней информации об основных функциях и органах. Во всяком случае врач должен стремиться получить максимум информации о больном в критическом состоянии. С другой стороны, при большом объеме и разносторонности информации и лечебных методов возможны противоречия, иногда существенно затрудняющие диагностику и интенсивную терапию. Так обстоит дело, например, с усилением интерстициального отека легких при СДРВ, когда больному начинают переливать белковые растворы, справедливо считая гипопротеинемию одной из причин этого синдрома.

Таким образом, у больного в крайне тяжелом (критическом) состоянии наблюдается комплекс патологических синдромов. В настоящей книге мы стремились с максимальной точностью изложить современные сведения и собственный опыт лечения каждого из представленных синдромов. Однако в жизни при развитии критического состояния дело, как правило, не ограничивается возникновением изолированного синдрома: обычно выявляются признаки несостоятельности не одного, а нескольких органов.