|
Практические рекомендации по формированию нативных АВФ
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:22 | Сообщение # 1 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Макеев Д.А.
1. Вначале необходимое уточнение терминологии. Постоянный Сосудистый Доступ (ПСД) для гемодиализа бывает 3-х видов: а) Нативная (из собственных сосудов) Артерио-Венозная Фистула (АВФ).
б) Артерио-Венозный Протез (АВП), который может быть аутогенным, аллогенным, ксеногенным и синтетическим.
в) Постоянный Центральный Венозный Катетер (перманентный, он же манжеточный ЦВК). АВФ – это непосредственное сообщение между артерией и веной. АВП – сообщение между артерией и веной посредством сосудистого протеза,
который может пунктироваться через кожу иглами для получения кровотока
через гемодиализный аппарат. Набор стандартных нативных АВФ с общепринятыми в мире названиями включает: радиоцефальную АВФ, брахиоцефальную АВФ и брахиобазилярную АВФ. Кроме того имеется несколько менее распространённых вариантов. Все АВФ по диаметру используемой артерии разделяются на дистальные (лучевая) и проксимальные (плечевая). Также можно разделить ПСД на первичные (когда использутся сосуды в их естественном анатомическом
положении), вторичные (с использованием перемещённых вен) и третичные
(с использованием инородных материалов – протезов и катетеров). 2. Не подвергается сомнению преимущество нативной АВФ над другими видами доступов по долговечности, надёжности, риску возможных осложнений. 3. К артерио-венозным доступам предъявляются 2 основных принципиальных требования: А) Достаточная объёмная скорость кровотока в доступе. Низкая скорость ограничивает эффективность гемодиализа и повышает риск тромбоза. Для АВФ минимально-допустимой скоростью является 300 мл/мин. Рекомендуемая –
500-1000 мл/мин. Верхняя рекомендуемая граница отсутствует и
определяется индивидуально по нарушениям регионарной или системной
гемодинамики. Объёмная скорость кровотока может быть измерена при помощи
УЗ исследования (необходима специальная программа), при помощи
флоуметрии, при помощи методики разведения (поставляются производителями
искуственных почек).
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:23 | Сообщение # 2 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Б) Поверхностное расположение, достаточная протяжённость и прямолинейное направление пункционного сегмента фистульной вены (поверхностно расположенный участок вены, легко доступный для пункции
двумя диализными иглами). Это условие неоходимо: во первых, для
предотвращения рециркуляции крови между двумя близко расположенными диализными иглами – это приводит к снижению эффективности
диализа; во вторых для безопасности, так как при пункции короткого и
глубоко расположенного сосуда велика вероятность ошибки, ранения боковой
или задней стенки, образования гематомы, тромбоза, инфицирования и
потери доступа. 4. Минимальный период “созревания” доступа (время от операции до начала использования АВФ на диализе) обычно составляет 2-4 недели. За это время увеличиваются
диаметр вены и артерии, происходит “артериализация” вены (утолщается
стенка), кратно вырастает скорость кровотока. С момента формирования АВФ вена, в которую осуществляется сброс крови из артерии через анастомоз,
называется фистульной. Лучше формировать сосудистый доступ за 2-3 месяца
до планируемого начала лечения диализом, но такая возможность
представляется реже, так как большинство пациентов в нашей стране
традиционно начинают заместительную почечную терапию по экстренным
показаниям через временный 2-х просветный ЦВК. 5. Операцию формирования ПСД должен предварять этап планирования доступа: тщательное обследование вен и
артерий рук под жгутом при хорошем освещении. У больных с длительным
диабетическим анамнезом можно ожидать диффузную кальцификацию стенок
артерий. Для дистальной АВФ, когда используется лучевая артерия, наличие такой кальцификации определяет
низкий кровоток в артерии и неспособность её к дилатации в будущем, что
приводит к высокому риску тромбоза в раннем п/о периоде или, что хуже,
такая фистула будет функционировать, но никогда не «созреет», то есть
кровоток никогда не будет достаточным для эффективного диализа. Ожидание
созревания такой АВФ может стать пустой потерей времени. Оценка состояния плечевой артерии проще: наличие
пульсации является достаточным критерием её пригодности для формирования
ПСД. После наложения венозного жгута или манжетки тонометра, раздутой до 40-50 мм рт ст, необходима тщательная
пальпация всех поверхностных вен для определения диаметра, глубины
залегания, наличия стенозов. Отсутствие окклюзии и наличие сообщения
между венозным стволами можно определить простым приёмом: колебания,
вызванные постукиванием кончиками пальцев правой руки по раздутой вене,
можно ощутить по ходу вены пальцами левой руки. Необходимо также широко
использовать возможности УЗИ в сложных случаях: для идентификации сосудов, установления их проходимости и
измерения их диаметра. Результатом обследования должен быть чёткий план
операции формирования АВФ, которая с высокой вероятностью будет соответствовать требованиям, изложенным в пункте 3.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:23 | Сообщение # 3 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 6. При прочих равных условиях при выборе конечности для формирования ПСД нужно отдать предпочтение недоминантной руке. 7. Важное значение имеет удобство хирургического доступа во время операции. Он должен соответствовать анатомии сосудов, которые будут
использованы для формирования ПСД. Необходимо перед операцией наметить разрез маркером или запомнить ориентиры:
родинки, шрамы, синяки. Рекомендуется продольный разрез кожи на середине
расстояния между артерией и веной, так чтобы оба сосуда были легко
доступны на достаточном протяжении. Если сосуды расположены далеко друг
от друга, используйте два продольных разреза. Преимущество продольных
доступов над поперечными: во-первых они в меньшей степени повреждают
продольные анатомические структуры; во-вторых расширение доступа по ходу
сосудов при необходимости будет малотравматичным. 8. Все операции проводятся под местной послойной инфильтративной анестезией. 9. Необходимо уделить должное внимание вопросам асептики-антисептики, особенно если речь идёт о больных диабетом.
Однократно перед операцией вводится системный антибиотик или/и в
новокаин добавляется антибиотик/антисептик (например диоксидин). Перед
зашиванием операционной раны промойте её перекисью водорода: она не
только является мощным антисептиком, но и механически очищает рану от
детрита, пыли, волокон марли и бактериальных клеток, привнесённых в рану
за время операции. 10. При формировании любой АВФ интраоперационно необходимо удостовериться в проходимости вены и
отсутствии в ней значимого сопротивления путём введения в неё через
канюлю гепаринизированного физ. раствора. Если используется вена
большого диаметра её пригодность можно оценить по скорости опорожнения в
неё (быстрее 4-х секунд) 20-мл шприца с физ. раствором. После
артериотомии необходимо визуально убедиться в наличии достаточного
антеградного кровотока по артерии и обратить внимание на интенсивность
ретроградного кровотока. 11. Сосуды выделяются на достаточном протяжении, так чтобы можно было их свести без натяжения и свободно разместить на артерии два зажима
Де-Бейки. Отсечённая вена рассекается вдоль ножницами, размер венотомии
должен соответствовать длине артериотомии, или несколько превышать её.
Артерия рассекается скальпелем вдоль. Как правило, при формировании
дистальной АВФ используются сосуды очень малого диаметра – до 2-3 мм. Поэтому особое значение приобретает техника
операции. При формировании анастомоза в этом случае даже 1 грубый
стежок в углу анастомоза, может привести к значимому сужению сосуда и
тромбозу АВФ в раннем периоде. Не забывайте, что непрерывный шов, если стежки широкие, стягивает периметр сосуда как
кисет. Рекомендуется тщательное исполнение шва, причём лучше сшивать
вену и артерию не параллельно, а вену накладывать в поперечном к артерии
направлении – так, чтобы углы артериотомии и венотомии в анастомозе не
совпадали. Углы анастомоза шьются тщательно, растянутые на браншах
пинцета, при необходимости изнутри, отдельными вколами. Понятно, что
наличие микрохирургического инструмента для таких операций очень важно.
Рекомендуется использовать в качестве шовного материала леску 7-0. Если
используются крупные сосуды – 6-0. Нить ПТФЭ обладает неровной поверхностью, и в случае натяжения сосуда и тонкой
хрупкой стенки обладает нежелательным «пилящим» эффектом. Во всех
остальных случаях использование этого шовного материала удобно.
Рекомендуемый диаметр для дистальных АВФ – 10 мм.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:24 | Сообщение # 4 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 12. Перед формированием анастомоза необходимо убедиться в отсутствии перекрута вены по оси: продольный разрез вены должен быть нанесён именно
по той стенке, которая будет прилегать к артерии во время первого
“примеривания” сосудов друг на друга. Перекрут вены даже на 90 градусов
может привести к значительному перекрытию просвета вены после включения
кровотока и, как следствие, к тромбозу в течение нескольких минут после
операции. 13. Формирование АВФ из тонких дистальных сосудов требует исключить также возможные перегибы вены, которые могут
случиться: а) при входе вены под фасцию – в этом случае нужно
инструментально раширить фасциальный канал вены. б) при избытке вены:
после включения в кровоток вена образует перегиб под прямым углом – в
этом случае отдельными швами за адвентицию вена расправляется и
фиксируется к окружающим тканям дугой по всей длине. Лучше заранее
отмерить и отсечь ровно столько вены, сколько нужно, чтобы не было ни
натяжения, ни избытка. 14. Первичной и самой распространённой операцией является формирование дистальной радиоцефальной АВФ в нижней трети предплечья. Формируется анастомоз: конец головной вены в
бок лучевой артерии, допустим вариант «конец в конец», но в этом случае
кровоток через АВФ будет меньше, так как в фистульную вену, при варианте конец в бок, попадает кровь из лучевой
артерии и через ладонную дугу из локтевой артерии. Препятствием для
созревания адекватной радиоцефальной АВФ могут быть две причины: а) кальциноз лучевой артерии при диабете, что является причиной низкого кровотока через АВФ без тенденции к увеличению. б) склероз вен локтевой ямки в результате
медицинских интервенций и глубокое залегание головной вены на предплечье
при ожирении. Наличие одного из условий может быть препятствием для
формирования радиоцефальной АВФ в дистальной или средней трети предплечья. Она может быть сформирована, но, вероятно, не сможет эффективно использоваться. 15. При тромбозе дистальной радиоцефальной АВФ в большинстве случаев возможно выполнение её реконструкции, точнее, формирование такой же дистальной радиоцефальной АВФ между теми же сосудами на несколько см выше старого анастомоза
(выполнение проксимального реанастомоза). Обычно причиной тромбоза
является стеноз вены, развивающийся в результате специфической
псевдоинтимальной гиперплазии вены сразу выше анастомоза. Протяжённость
стеноза 2-5 см. Поэтому реанастомоз выполняется сразу выше стеноза, где
фистульная вена имеет большой диаметр. Если расширенная и
аневризматически изменённая фистульная вена содержит свежие тромбы, они
удаляются ретроградно путём прокатывания марлевого валика. Катетеры
Фогарти в этой ситуации часто бессильны. Если не удаётся выделить вену
достаточной длины (отрезок вены между стенозом и первой аневризмой часто
не превышает 1-2 см) рекомендуется выделить большей длины лучевую
артерию и сформировать анастомоз конец вены в конец артерии. После
реанастомозирования фистульная вена может быть использована на диализе
немедленно.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:24 | Сообщение # 5 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 16. Невозможность формирования дистальной радиоцефальной АВФ ставит хирурга перед выбором из нескольких следующих вариантов АВФ. Если головная вена в нижней половине предплечья уже израсходована в
предыдущих операциях, но имеется сохранная венозная развилка в локтевой
ямке, и нет указаний на поражение лучевой артерии, следует рассмотреть
возможность формирования проксимальной радиоцефальной АВФ. Из продольного доступа сразу ниже локтевой ямки необходимо выделить
лучевую артерию и головную вену; коммуникантную вену в верхнем углу
доступа нужно лигировать, чтобы не «распылять» кровоток и направить его
весь в систему поверхностных вен. Формируется анастомоз: проксимальный
конец головной вены в бок лучевой артерии. Для пункции будут доступны
вены локтевого сгиба и головная вена на плече. 17. Брахиоцефальная АВФ на плече планируется в случае непригодности вен локтевой ямки для пункции или
при поражении проксимального отдела лучевой артерии. Предварительно
необходимо убедиться (пальпаторно или при помощи УЗИ) в наличии достаточного диаметра и протяжённости поверхностно залегающей
головной вены на передне-латеральной поверхности плеча. Продольным
доступом в локтевой ямке формируется анастомоз: конец головной вены в
бок плечевой артерии. Коммуникантная вена должна быть лигирована, чтобы
не направлять кровоток в глубокую венозную систему и сконцентрировать
его целиком в направлении нужной вены. Чем толще подкожно-жировой слой,
тем дольше будет период созревания. При ожирении эта вена обычно
недоступна для использования на гемодиализе. В этом случае следует
рассмотреть вариант её суперфициализации – выделение по всей длине и
проведение в новом, более поверхностном подкожном канале. Это может быть
выполнено во время операции, или спустя несколько недель, после
«созревания» вены. 18. У худощавых жилистых пациентов возможно формирование ещё 2-х простых, но редко используемых нативных АВФ. 1) Если имеется на предплечье хорошо пальпируемый ствол базилярной вены, формируется в нижней трети ульнобазилярная АВФ (конец базилярной вены в бок локтевой артерии). Главный недостаток этой
фистулы проявится в будущем на диализе – в неудобстве пунктирования
фистульной вены на тыле предплечья. 2) Если определяется чёткий пульс на
задней тибиальной артерии позади внутренней лодыжки, и если
пальпируется ствол большой подкожной вены на всём протяжении голени, то
можно сформировать сафенотибиальную АВФ (конец БПВ в бок задней большеберцовой артерии). К сожалению, большая подкожная
вена на голени имеет жёсткую стенку и не дилатируется до желаемого
диаметра по мере “созревания” АВФ, поэтому формирование такой фистулы возможно, если вена изначально имеет хороший диаметр.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:25 | Сообщение # 6 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 19. Если формирование одного из вышеперечисленных вариантов АВФ невозможно, перед хирургом стоит выбор между более сложными операциями:
имплантацией артерио-венозного протеза и формированием нативной АВФ путём транспозиции одной из вен. Необходимое условие для формирования АВФ путём транспозиции – наличие вены достаточной длины (15-25 см) и
диаметра (более 3 мм). При этом рядом нет пригодной для формирования АВФ артерии, или/и вена залегает глубоко или расположена на тыльной
поверхности, и будет недоступна для пункции. Во всех случаях вена
выделяется из одного длинного или нескольких коротких продольных
разрезов, проводится в новом подкожном канале по направлению к пригодной
для использования артерии по прямой или петлевой траектории. Не следует
опасаться лампасных разрезов – они малотравматичны. Кроме того
большинство диализных пациентов на этом этапе жизни уже мало волнует
эстетическая составляющая операции – им нужен надёжный и долговечный
сосудистый доступ. В зависимости от используемых сосудов выделяют:
радиобазилярную АВФ, брахиобазилярную АВФ на плече и предплечье, брахиоцефальную АВФ на предплечье. Во всех случаях транспозиций вен нужно помнить о том,
что пункциям на диализе будут подвергаться именно эти перемещённые вены,
поэтому проводить их нужно под кожей поверхностно и без лишних изгибов.
Также недопустим перекрут вены и перегиб при выходе из под фасции в
подкожный слой. 20. Радиобазилярная АВФ формируется на предплечье путём выделения базилярной вены максимальной
длины на задне-внутренней поверхности предплечья и проведения её в новом
прямом подкожном канале на передней поверхности предплечья в
направлении к дистальной лучевой артерии с формированием анастомоза
конец в бок или конец в конец. 21. Брахиобазилярная АВФ (на плече, на предплечье) формируется путём выделения максимальной длины базилярной вены из
продольного разреза и проведении её под кожей по направлению к плечевой
артерии. При этом если имеется базилярная вена хорошего диаметра (более 3
мм) на предплечье – она выделяется и укладывается на передней
поверхности предплечья U-образной петлёй по направлению к плечевой
артерии в локтевой ямке. Если же используется базилярная вена на плече –
она выделяется максимально длинной из продольного разреза на плече и
проводится под кожей передне-внутренней поверхности плеча (кпереди от
разреза) плавной дугой по направлению к плечевой артерии в локтевой
ямке. Формируется анастомоз: конец вены в бок артерии. В обоих случаях
плечевая артерия выделяется из того же разреза, что и вена. Для всех АВФ на плечевой артерии рекомендуется диаметр анастомоза 5-7 мм. Через АВФ большего диаметра степень шунтирования кровотока может превысить
компенсаторные возможности конечности и привести к развитию синдрома
обкрадывания.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:26 | Сообщение # 7 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 22. Если имеется дилатированная головная вена на предплечье, но дистальная лучевая артерия непригодна для формирования АВФ, можно выполнить транспозицию этой вены в виде U-образной петли на
предплечье и вшить вену концом в бок плечевой артерии в локтевой ямке.
Такая АВФ будет называться брахиоцефальная АВФ на предплечье. 23. В результате многократных операций на верхних конечностях по формированию АВФ сосудистые ресурсы могут быть исчерпаны. В такой ситуации следует
обратить внимание на нижние конечности. Если при УЗ-исследовании
выявлена проходимая большая подкожная вена (БПВ) бедра достаточной протяжённости (30 см) и диаметра (3 мм) и исключён стеноз бедренной артерии – возможен вариант формирования сафенофеморальной АВФ. В этом случае из лампасного разреза на бедре от своего устья выделяется БПВ, проводится петлёй под кожей передней поверхности бедра и вшивается
концом в бок поверхностной бедренной артерии, выделенной в верхнем углу
операционного доступа. Рекомендуемый диаметр анастомоза – 5-7 мм. Спустя
2-3 недели перемещенная вена дилатируется, вокруг неё образуются
сращения с окружающими тканями, может быть использована для пункции
диализными иглами. 24. Практические советы по эксплуатации любого ПСД на диализе универсальны: соблюдение асептики; равномерное чередование
мест пункций по всей длине пункционного участка; использование
максимально-возможной длины фистульной вены (протеза); запрет на пункции
ближе 3-х см от анастомоза; регулярный контроль давления в венозной
магистрали и рециркуляции в доступе – надёжных ранних предикторов
стеноза фистульной вены и его следствия – тромбоза ПСД. 25. Тромбоз в раннем п/о периоде является следствием низкой скорости кровотока через АВФ в результате одного или взаимодействия нескольких условий: низкое АД,
слабый кровоток по артерии (например при диабетическом её поражении),
недиагностированный стеноз вены выше АВФ, технические погрешности при формировании анастомоза (сужение сосудов,
перекрут, перегиб). Тромбэктомия может быть успешной только после
устранения причины тромбоза. 26. Кровотечение в раннем п/о периоде обычно имеет нехирургический характер и связано с системной гепаринизацией на диализе. Но иногда
требует ревизии раны. 27. Частота инфицирования п/о ран должна и может быть сведена к нулю путём применения средств асептики и антисептики. Если же это случилось,
необходимо обеспечить её адекватное дренирование, регулярную санацию,
местное лечение антисептиками. При правильном лечении риск арозивного
кровотечения из анастомоза минимален.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:29 | Сообщение # 8 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 28. Главным условием для тромбоза АВФ является снижение кровотока. Редко тромбоз развивается после сеанса гемодиализа на фоне резкого снижения АД и сгущения крови. В большинстве случаев причиной снижения скорости кровотока в АВФ является стеноз вены выше анастомоза. Развивается стеноз в течение нескольких месяцев или лет и является реакцией венозной стенки на противоестественные для неё гидродинамические условия: ударная пульсовая волна и высокое давление. Морфология стеноза – сужение просвета за счёт псевдоинтимальной гиперплазии (утолщение интимы и медии до нескольких мм, замена эластических волокон на коллаген, увеличение фибробластов и видоизменённых гладкомышечных клеток). Причём способность к развитию стеноза фистульной вены у некоторых пациентов заметно выше, чем у остальной популяции, и является причиной быстрой регулярной потери нескольких АВФ и АВП в течение 1-2 лет и перехода на лечение через перманентный ЦВК. У других же пациентов стеноз не развивается вовсе. Причины, по которым это свойство в разной степени проявляется у разных людей и в разных ПСД не ясны. В результате бурного развития технологий рентгенхирургии, в настоящее время в крупных клиниках имеется возможность для коррекции стеноза фистульной вены путём его чрезкожной чрезпросветной ангиопластики (ЧАП) путём баллонирования и последующего стентирования. Не смотря на дороговизну метода и высокую частоту рецидива стеноза вены, популярность метода настолько высока, что выделилась самостоятельная дисциплина под названием интервенциональная нефрология. Некоторые больные подвергаются этому вмешательству повторно и многократно, по мере рецидивного стенозирования. Для своевременного выявления стеноза необходим регулярный контроль объёмной скорости кровотока через ПСД и УЗ исследование.
29. Вена, подверженная артериальному давлению, со временем дилатируется, в местах многократных пункций спустя годы образуются мешковидные расширения – аневризмы, иногда гигантских размеров. Полость аневризм часто выстлана изнутри старыми организовавшимися тромботическими массами. Поводом для удаления аневризм может быть инфекция, истончение кожи над аневризмой с риском разрыва (которое, как правило, также является следствием инфицирования места пункции), либо большой размер аневризмы, ухудшающий качество жизни. При удалении аневризмы с целью сохранить функционирующим ПСД выполняется какая-либо реконструкция АВФ при помощи протеза или формируется на той же фистульной вене новая АВФ. Либо АВФ лигируется и формируется новый доступ, обычно на другой конечности. 30. При развитии явлений флебита фистульной вены с частичным пристеночным тромбозом следует попытаться сохранить АВФ, временно прекратив её использование на гемодиализе, перейдя на ЦВК, и провести курс системной а/б терапии. При развитии септических явлений АВФ необходимо лигировать.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:29 | Сообщение # 9 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 31. Синдром обкрадывания развивается при декомпенсации кровообращения на фоне шунтирования крови через АВФ мимо периферического микроциркуляторного русла. Компенсаторнные
возможности кровообращения конечности очень высоки. Объём шунтируемой
крови может в разы превышать объём крови, доходящей до капилляров. Часто
развивается обкрадывание не только антеградного, но и ретроградного
кровотока из дистальной артерии, который обеспечивается за счёт
коллатералей. От ишемии страдают периферические ткани. В зависимости от
степени обкрадывания и возможностей коллатерального кровообращения
формируется клиническая картина. От лёгкой до тяжёлой степени:
бледность и зябкость кистей рук, онемение пальцев, постоянные
ишемические боли во всех пальцах, сухая гангрена концевых фаланг с тенденцией к распространению в проксимальном направлении. В
легких случаях можно рекомендовать ношение перчаток. В тяжёлых случаях
показано срочное лигирование АВФ (лигирование фистульной вены сразу выше анатомоза). Возможно частичное лигирование –
сужение просвета вены петлёй или боковым швом в 1.5-2 раза по диаметру.
Если по данным УЗИ имеется ретроградный кровоток в дистальной по отношению к анастомозу артерии, то снижения
объёма шунтирования можно добиться путём лигирования артерии дистальнее анастомоза. 32. Ишемическая нейропатия проявляется болями по ходу одного из нервных стволов руки (чаще срединного нерва),
принимающими мучительный характер во время диализа. Это связано вероятно
с тем, что АВФ расположена вблизи одной из артериалных веток, питающих нерв; происходит обкрадывание питания нерва за чёт АВФ; причём во время диализа разрежение, создаваемое заборной диализной
иглой, приводит к ещё большему ухудшению питания нервной ткани. Лечение
этого осложнения – ликвидация (лигирование) АВФ. 33. Синдром венозной гипертензии является следствием декомпенсации возможностей оттока крови от АВФ по венозной системе (включая фистульную вену и все коллатерали).
Преходящие явления венозной гипертензии (отёк кисти и предплечья)
возникают после почти каждой операции по формированию АВФ и обычно проходят в течение нескольких дней. Более тяжёлые формы
венозной гипертензии развиваются на фоне стеноза или окклюзии
центральных вен на стороне АВФ: подключичной, плечеголовной или даже верхней полой вены. В этом случае явления
венозной гипертензии могут частично ослабнуть по мере развития
коллатералей на грудной клетке, либо могут нарастать, вплоть до
нарушений трофики и появления трофических язв на тыле кисти. Отёк
конечности осложняет использование АВФ на диализе: фистульная вена недоступна пункции. В тяжёлых случаях необходимо лигировать АВФ.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Воскресенье, 06.07.2014, 06:30 | Сообщение # 10 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| 34. Закрытие нативной АВФ, если в том возникает необходимость, необходимо выполнять путём лигирования
фистульной вены вблизи анастомоза. Если лигатуру класть на вену дальше 2
см от анастомоза, остаток фистульной вены может превратиться со
временем в пульсирующую аневризму, ликвидировать которую будет
технически сложнее. Кроме того, может остаться проходимой одна из ветвей
вены – фистула будет продолжать функционировать после лигирования
основного ствола фистульной вены. Лигирование длительно существующей
проксимальной АВФ может стать серьёзной проблемой по следующим причинам. Не всегда легко разобраться в
изменённой анатомии сосудов, вовлечённых в АВФ: обязательно перед операцией нужно пальпаторно, путём попеременного пережатия артерии и вены определить локализацию АВФ, направление фистульной вены и наметить разрез кожи. Существенную помощь
может оказать УЗ-исследование этой области. С годами плечевая артерия
дилатируется, поток через АВФ может достигать нескольких литров в минуту, в этом случае при выделении фистульной вены
из рубцов ранение её может привести к массивному кровотечению. В связи с
этой особенностью не рекомендуется использовать при выделении вены
острые инструменты (например москит), но применять изогнутый зажим
Бильрота или тупой диссектор. При длительно существующей венозной
гипертензии в мягких тканях конечности на фоне выраженного отёка
развивается множественное варикозное расширение мелких венул, которые в
норме не превышают в диаметре десятых долей миллиметра. В таких условиях
препаровка в рубцовых тканях может сопровождаться быстрой диффузной
кровопотерей. Предусматривая такую ситуацию, необходимо обеспечить
заранее общую анастезию и минимум одного, а лучше двух ассистентов. 35. При планировании каждой АВФ необходимо соблюдать принцип экономии сосудистых ресурсов каждого пациента: формируя одну фистулу, бережно относиться к сосудам, сохраняя возможность для формирования другой АВФ в будущем. Порядок формирования ПСД на одной руке должен иметь проксимальное направление. Нужно помнить, что популяция пациентов, представляющих сложности для их хирургического обеспечения, постоянно растёт, и среди этой группы
регулярно встречаются пациенты, для которых формирование надёжного и
долговременного доступа сегодня вопрос жизнеопределяющий. Проблема
сосудистого доступа занимает одно из ведущих мест среди причин
госпитализации и смертности, и по объёму финансовых затрат.
|
| |
|
|
|
