|
Аналитическая дозировка гепарина
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:25 | Сообщение # 1 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Современная искусственная почка дает возможность программировать инфузию гепарина. Чтобы составить программу инфузии, необходимы
следующие данные: Болюсная доза гепарина.
Скорость инфузии гепарина.
Время отключения инфузионного насоса перед окончанием гемодиализа.
Излагаю этот материал по книге "Replacement of renal function by dialysis" (Ed. J.F. Maher. - 3rd ed.). Глава
11-я "Practical use of anticoagulation" написана
R.V. Lindsay and A.M. Smith. Аналитическая дозировка гепарина
описана на с. 271-272.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:25 | Сообщение # 2 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Последовательность действий такова:- Сначала определяем исходный уровень активированного времени свертывания цельной крови (whole blood activated clotting
time, WBACT - АСТ). Для этого пробу крови берем прямо из
иглы для пункции фистулы до начала гемодиализа. Допустим,
исходное время АСТ составило 140 с. Обозначим этот результат
АСТ №1 (рис. 5-37).
- Затем вводим в циркуляцию, например, 2000 ЕД гепарина (это болюс). Тотчас вслед за гепарином по этой же игле вводим
10 мл физиологического раствора, чтобы весь гепарин ушел
в циркуляцию.
- Ждем 3-5 мин, чтобы гепарин как следует перемешался, и берем пробу на АСТ. Допустим, реакция на болюс составила
260 с. Обозначим этот результат как АСТ №2.
- Начинаем циркуляцию в экстракорпоральном круге, но гепариновый насос не включаем. Во время рутинного гемодиализа инфузия
начинается сразу после введения болюса. Но в данном случае
мы этого не делаем, так как это необходимо только для расчета
дозы.
- Через 30 мин после введения болюса вновь берем кровь на АСТ. Допустим, что через 30 мин АСТ=230 с. Обозначим этот
результат АСТ №3.
- Далее включаем инфузионный шприц с какой-либо средней скоростью и приступаем к расчетам.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:25 | Сообщение # 3 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Рис. 5-37. Пример кинетики АСТ при расчете программы гемодиализной гепаринизации.Определим R - ответ на болюсную дозу (responce):R = АСТ №2 - АСТ №1 = 260 - 140 = 120 с.Вычислим S - чувствительность (sensibility) к гепарину: Теперь у нас есть все данные для точного определения болюсной дозы, ведь 2000 ЕД мы ввели только ради расчета. Предположим,
мы желаем, чтобы во время гемодиализа время свертывания составляло
220 с. Обозначим это желаемое время АСТ №4:
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:26 | Сообщение # 4 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Итак, точная болюсная доза составляет у данного больного 1333 ЕД.
Далее вычисляем константу элиминации гепарина К, учитывая,
что АСТ №3 мы получили через 30 мин или 0,5 ч:  Определяем часовую скорость инфузии гепарина (hourly infusion rate, HIR) в ЕД/ч:
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:26 | Сообщение # 5 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| И последнее! За сколько времени до конца гемодиализа следует прекратить инфузию гепарина, если мы, к примеру, желаем, чтобы
при отключении АСТ составляло 200 с? Обозначим это как АСТ
№5. Обратите внимание, что при калькуляции мы определяем фактически
только АСТ №1, АСТ №2 и АСТ №3. Остальные параметры - АСТ
№4 и АСТ №5 мы задаем произвольно в соответствии со здравым
смыслом. Итак, время t (time) отключения инфузионного шприца от конца гемодиализа в часах вычисляем по формуле: 
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:27 | Сообщение # 6 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Расчет получился громоздким. Но выход есть! Следует приобрести специальный карманный гемодиализный калькулятор "Fresenius
Brent Medical", в котором, помимо всего прочего, есть
и программа "Heparin Modeling". В этой программе
заложены все вышеизложенные формулы. Включим карманный компьютер
и введем в программу полученные нами фактические данные АСТ
№1-3 и желаемые АСТ №4 и АСТ №5. Сравним полученные результаты
(табл. 5-1):Таблица 5-1. Сравнение результатов расчета программы гемодиализной гепаринизации при вычислении вручную и с помощью
карманного гемодиализного компьютера "Fresenius Brent"
Полное совпадение! Но, вычислив программу гепаринизации, потрудитесь проверить ее на практике в ходе рутинного гемодиализа.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:27 | Сообщение # 7 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Минимальная гепаринизацияЦелью минимальной гепаринизации является снижение дозы гепарина примерно на 50% от идеальной при высоком риске кровотечения.
Когда мы производим рециркуляцию физиологического раствора
при подготовке гемодиализатора, то за 2 мин до окончания рециркуляции
следует ввести в систему 1000 ЕД гепарина. Затем в венозную
канюлю (обратите внимание: в венозную канюлю) вводят примерно
50% болюсной дозы и после начала гемодиализа начинают инфузию
гепарина со скоростью 50% от идеальной. Заканчивают гепаринизацию,
как обычно, за 30 мин до конца предполагаемого времени гемодиализа.
Таким образом удается снизить общую дозу гепарина в среднем
до 2750 ЕД за 4 ч. Естественно, что при таком подходе риск
тромбоза высок, поэтому следует ежечасно контролировать фактическое
WBACT (АСТ), чтобы оно составляло около 200 с.
|
| |
|
|
| Юрий | Дата: Понедельник, 15.12.2014, 13:30 | Сообщение # 8 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Региональная гепаринизация с протаминомДля осуществления этого способа гепаринизации следует приготовить гепарин для инфузии в концентрации 200 ЕД/мл в физиологическом
растворе для введения в артериальную линию и протамин сульфат
(2 мг/мл) в физиологическом растворе для инфузии в венозную
линию. Перед началом гемодиализа больному вводят в циркуляцию
болюсную дозу гепарина, которая составляет примерно 50% от
нормальной болюсной дозы с учетом гепарина в циркулирующем
физиологическом растворе. Обычно болюсная доза составляет
около 500 ЕД. После начала гемодиализа включают обе инфузионные
помпы, которые настроены так, чтобы в ходе гемодиализа можно
было увеличивать или уменьшать скорость инфузии обоих препаратов.
Целью региональной гепаринизации протамином является поддержание
WBACT в циркуляции на уровне 80-100 с, а в экстракорпоральной
циркуляции - на уровне 200-250 с.Обращаем внимание читателя на то, что после региональной гепаринизации протамином наблюдается выраженное высвобождение
гепарина. Дело в том, что после окончания гепаринизации комплекс
гепарин/протамин разрушается в ретикулоэндотелиальной системе.
В циркуляции через несколько часов может оказаться избыточное
количество гепарина, что приведет к выраженному антикоагуляционному
эффекту. Этот эффект наблюдали через 2, 4 ч и даже через 10
ч после окончания гемодиализа.Кроме того, следует иметь в виду, что в больших дозах протамин сам начинает действовать как антикоагулянт, и неизвестно,
чем можно его нейтрализовать. Поэтому для поддержания приемлемого
WBACT при региональной гепаринизации желательнее снижать дозу
гепарина, нежели увеличивать дозу протамина.С целью нейтрализации остатков гепарина после окончания гемодиализа можно вводить протамин, но для определения его дозы кровь
больного титруют. Детального описания метода титрования крови
протамином мне не встретилось, хотя особых усилий в этом направлении
я не предпринимал. И еще: везде для контроля диализной гепаринизации рекомендуют только один тест, а именно WBACT, который выполняют в диализном
зале у постели больного. Поэтому и необходим прибор типа Actalyke.
|
| |
|
|
