Золотой стандарт гемодиализа

Выраженная гипонатриемия (ниже 120—125 ммоль/л) почти всегда свидетельствует о том, что имеется не только избыток воды во внеклеточном пространстве, но и дефицит Na+ в этом секторе. Такая ситуация представляет исключительную опасность для жизни, поскольку неизбежно сопровождается развитием отека мозга в результате проникновения в клетки мозга воды из гипотоничной внеклеточной жидкости [Flear С. Т. G., Gill G. V., 1981]. В клинической практике это состояние известно как гипоосмоляльная кома. При далеко зашедшем отеке мозга на фоне комы появляются судороги. Нередки летальные исходы. Подобная ситуация встречается довольно редко и является, как правило, результатом безграмотного лечения. В большинстве случаев дело ограничивается лишь умеренной степенью водной перегрузки. У пожилых больных водная интоксикация протекает особенно неблагоприятно.
Нередко перегрузка водой происходит во время операции и ближайшем послеоперационном периоде при ошибочном выборе трансфузионных сред для возмещения дефицита плазмы и внеклеточной жидкости.
Лечение водной интоксикации всегда начинают с полного прекращения введения воды. Если имеется лишь водная перегрузка без признаков дефицита Na+, то следующей мерой является назначение форсированного диуреза с помощью салуретиков. В отсутствие признаков отека легких и при нормальном ЦВД полезно введение небольших количеств гипертонического раствора солей, например не более 300 мл 3% раствора NaCl. Подобная мера не только способствует восстановлению осмоляльности плазмы, но и улучшает диурез. Во избежание перегрузки не следует стремиться к точному возмещению дефицита Na+. В подобных случаях время всегда способствует восстановлению водного баланса, так как, помимо почек, вода начинает выделяться легкими и кожей.
Причиной внеклеточной гипонатриемии, а следовательно, внеклеточной гипотонии и относительного избытка воды может быть более или менее длительная и выраженная потеря К+ клеткой (выход К+ из клетки). Причины этого явления были рассмотрены. Как известно, в этих случаях Na+ (вместе с Н+) замещает в клетке недостающий К+, поддерживая ее электрическую стабильность. Подобные состояния встречаются при сердечной недостаточности, болезнях печени, например циррозе, сопровождающемся, асцитом. Прямого отношения к водной интоксикации подобное состояние, конечно, не имеет.
Косвенным подтверждением избытка воды во внеклеточном секторе является относительная плазмодилюция, которая характеризуется уменьшением концентрации в плазме не только Na+, но и гемоглобина, белков плазмы, а также снижением гематокрита.

Причины гипонатриемии (концентрация Na+ в плазме ниже 135 ммоль/л):

1) тяжелые, изнуряющие заболевания, сопровождающиеся снижением диуреза (рак, хроническая инфекция, декомпенсированные пороки сердца с асцитом и отеками, поражения печени, хроническое голодание);
2) посттравматические и послеоперационные состояния (травма костей и мягких тканей, инфекционные процессы, ожоги, послеоперационная секвестрация жидкостей, влияние анестезии);
3) избыточное поступление воды в организм в условиях антидиуретической фазы послеоперационного и посттравматического состояния (избыточное переливание изотонического раствора глюкозы, задержка воды при ирригации толстого кишечника, избыточное питье при ограниченном потреблении пищи);
4) потери Na+ внепеченочным путем (многократная рвота, диарея, образование третьего пространства при острой кишечной непроходимости, тонкокишечные и дуоденальные свищи, обильное потение);
5) бесконтрольное применение диуретиков.

Следует подчеркнуть, что гипонатриемия чаще бывает показателем избытка воды во внеклеточном пространстве, чем истинного дефицита Na+, т. е. концентрация Na+ в плазме не отражает абсолютное содержание этого электролита в организме. Однако общее количество Na+ в организме тесно коррелирует с содержанием воды во внеклеточном пространстве: при избытке Na+ организм задерживает воду, при недостатке — выводит лишнюю воду. Наиболее часто снижение концентрации Na+ в плазме обусловлено избытком воды, реже — истинным дефицитом общего Na+.

При дефиците Na+, превышающем 450—600_ммоль/л (дефицит свыше 3—4 л внеклеточной воды), развиваются олигурия (преренального типа) на фоне гипотензии, носящей иногда выраженный ортостатический характер, апатия, тошнота, снижается концентрация Na+ в плазме, повышается гематокрит. Если это состояние своевременно не корригируют, то развивается гиповолемический шок и наступает смерть.