Золотой стандарт гемодиализа

Натрий - важнейший катион интерстициального пространства. Уменьшение концентрации натрия ниже нормы приводит к снижению осмотического давления и уменьшению объема интерстициального пространства; соответственно увеличение концентрации натрия приводит к обратным процессам.
.....................
Гипонатриемия (натрий плазмы менее 137 ммоль/л) наблюдается при избыточной секреции антидируетического гормона в ответ на болевой фактор, патологических потерях из ЖКТ, чрезмерном внутривенном введении бессолевых растворов или растворов глюкозы, что сопровождается гипергидратацией клеток с одновременным уменьшением объема циркулирующей крови.

Далее выдержка из другой темы:

Регуляция водно-солевого обмена осуществляется при участии нескольких физиологических систем. Сигналы, поступающие от специальных неточных рецепторов, реагирующих на изменение концентрации осмотически активных веществ, ионов и объема жидкости передаются в ЦНС, после чего выделение из организма воды и солей и их потребление организмом меняется соответствующим образом. Так, при увеличении концентрации электролитов и уменьшении объема циркулирующей жидкости (гиповолемии) появляется чувство жажды, а при увеличении объема циркулирующей жидкости (гиперволемии) оно уменьшается. Увеличение объема циркулирующей жидкости за счет повышенного содержания воды в крови (гидремия) может быть компенсаторным, возникающим после массивной кровопотери. Гидремия представляет собой один из механизмов восстановления соответствия объема циркулирующей жидкости емкости сосудистого русла. Патологическая гидремия является следствием нарушения водно-солевого обмена, например при почечной недостаточности и др. У здорового человека может развиться кратковременная физиологическая гидремия после приема больших количеств жидкости. Выведение воды и ионов электролитов почками контролируется нервной системой и рядом гормонов. В регуляции водно-солевого обмена участвуют и вырабатываемые в почке физиологически активные вещества – производные витамина D3, ренин, кинины и др.

И еще:

Регуляция ионного состава крови Почки, регулируя реабсорбцию и секрецию различных ионов в почечных канальцах, поддерживают их необходимую концентрацию в крови. Реабсорбция натрия регулируется альдостероном и натрийуретическим гормоном, вырабатывающимся в предсердии. Альдостерон усиливает реабсорбцию натрия в дистальных отделах канальцев и собирательных трубочках. Секреция альдостерона увеличивается при снижении концентрации ионов натрия в плазме крови и при уменьшении объема циркулирующей крови. Натрийуретический гормон угнетает реабсорбцию натрия и усиливает его выведение. Выработка натрийуретического гормона возрастает при увеличении объема циркулирующей крови и объема внеклеточной жидкости в организме. Концентрация калия в крови поддерживается за счет регуляции его секреции. Альдостерон усиливает секрецию калия в дистальном отделе канальцев и собирательных трубочках. Инсулин уменьшает выделение калия, увеличивая его концентрацию в крови, при алкалозе выделение калия увеличивается. При ацидозе - уменьшается. Паратгормон паращитовидных желез увеличивает реабсорбцию кальция в почечных канальцах и высвобождение кальция из костей, что приводит к повышению его концентрации в крови. Гормон щитовидной железы тиреокальцитонин увеличивает выделение кальция почками и способствует переходу кальция в кости, что снижает концентрацию кальция в крови. В почках образуется активная форма витамина D, который участвует в регуляции обмена кальция. В регуляции уровня хлоридов в плазме крови участвует альдостерон. При увеличении реабсорбции натрия возрастает и реабсорбция хлора. Выделение хлора может происходить и независимо от натрия.

В почечных канальцах регулируется уровень реабсорбции магния, хлора, сульфатов и других ионов:

- уменьшение реабсорбции натрия достигается под влиянием так называемого натрийуретического гормона, выработка которого возрастает при увеличении объема циркулирующей крови, повышении объема внеклеточной жидкости в организме;
- реабсорбция ионов СL^— происходит в некоторых частях нефрона с помощью иных механизмов, чем реабсорбция Na⁺, что дает возможность раздельно регулировать выделение натрия и хлора почкой. В начальных частях проксимального отдела нефрона его стенка непроницаема для ионов Сl^—, ионы Na⁺ всасываются вместе с НСО₃^—. В результате концентрация Сl^— возрастает со 103 до 140 ммоль/л. В конечных участках проксимального канальца зона межклеточных соединений проницаема для ионов Сl^—. Так как концентрация Сl^— в канальцевой жидкости стала выше, чем в плазме крови, то СL^— по концентрационному градиенту движется в межклеточную жидкость и кровь. За ионами хлора следуют и ионы натрия;

- механизм реабсорбции ионов хлора в клетках толстого восходящего отдела петли Генле иной. В люминальной мембране имеется своеобразный молекулярный механизм транспорта ионов Сl^—, одновременно с которыми всасываются ионы Na⁺ и К⁺. В дистальном извитом канальце и собирательных трубках активно транспортируются через клетки ионы Na⁺, за ними по электрохимическому градиенту следуют ионы Сl^—;
- регуляцию реабсорбции ионов Са²⁺ в почечных канальцах осуществляет ряд гормонов (рис. 1). При уменьшении концентрации кальция в крови паращитовидные железы выделяют паратгормон,который способствует нормализации уровня Са²⁺ в крови за счетувеличения его реабсорбции в почечных канальцах и повышения резорбции кости. При гиперкальциемии стимулируется выделение в кровь гормона щитовидной железы — тиреокальцитонина, который снижает концентрацию кальция в крови испособствует увеличению его экскреции почкой. Важную роль в регуляции обмена Са²⁺играет активная форма витамина D₃— 1,25 (ОН)₂—D₃. В почечных канальцахрегулируется уровень реабсорбции магния, хлора, сульфатов и других ионов.

По приносящей артерии, за сутки, через почки (даже если они не работают), проходит около 180 литров ультрафильтрата, изотоничного нашей крови, который проходит по всем  канальцам, трубочкам и капиллярам (на рис. позиции: 2 - 8). В результате этого необходимые организму минералы, электролиты всасываются (при  необходимости) обратно в кровь, а полученный небольшой, около 2 литров,  остаток конечных продуктов метаболизма, ненужных или лишних в организме, выводится.

Таким образом, во время гипотеничного диализа, нервная система, посредством рецепторов, получает информацию о том, что  кровь не насыщена электролитами - гипоосмолярная (гипонатриемия), а  возможно еще и гипосмоляльная, то включаются механизмы регулирующие  осмотическое давление крови:

1. В физиологических условиях главным фактором, регулирующим секрецию  вазопрессина, является осмолярность плазмы. Осморецепторы гипоталамуса  чувствительны к колебаниям осмолярности – сдвиг всего на 1% приводит к  заметным изменениям секреции вазопрессина. При снижении осмолярности  плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция гормона АДГ  тормозится, что приводит к выведению большого объема максимально  разведенной мочи.

Функциональной (и структурной) единицей почек является нефрон, в почке человека содержится примерно 1 млн нефронов. Процесс мочеобразования в нефронах складывается из трёх этапов: ультрафильтрация, реабсорбция, секреция.

Вода. Реабсорбция воды — процесс пассивный, при котором вода всасывается в осмотически эквивалентном объёме вместе с ионами Na⁺. В дистальной части нефрона вода может всасываться только в присутствии пептидного гормона вазопрессина (антидиуретического гормона, АДГ), секретируемого гипоталамусом.

Таким образом в кровь попадает большой объем уже гипоосмолярной  первичной мочи в которой содержание натрия не соответствует  биологическим требованиям. Включается следующий механизм:

Существует понятие ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

ренин и ангиотензин – гормоны, образующиеся в почках;
альдостерон – гормон надпочечников. Надпочечники - пара маленьких эндокринных желез, расположенных над почками и состоящих из двух слоёв – внешнего- коркового и внутреннего- мозгового.

Основная функция этих трёх гормонов – поддержка постоянного объёма циркулирующей крови. Но этой системе отводится ведущая роль в развитии почечной гипертонии.

Образование ренина в почках стимулируется снижением кровяного давления в почечных артериях и понижением концентрации в них натрия. В поступающей в почки крови есть белок, который называется ангиотензиноген. Гормон  ренин воздействует на него, превращая в биологически неактивный  ангиотензин I, который под дальнейшим воздействием без участия ренина  превращается в активный ангиотензин II. Этот гормон обладает  способностью вызывать спазм кровеносных сосудов и тем самым вызывать  почечную гипертонию. Ангиотензин II активирует выделение альдостерона корой надпочечников (об ангиотинзине и альдостероне читайте на сайте статьи с соответствующими названиями).

Железистые клетки мозгового вещества надпочечников называют хромаффинными, т. к.  они избирательно окрашиваются солями хрома в жёлто-бурый цвет.

Первичный хронический гипокортицизм в наиболее выраженном виде  наблюдается при Аддисоновой болезни (там же). А Адисонова болезнь это - пониженная функция функции коры надпочечников, сопровождается бронзовым окрашиванием кожи.

Рассмотрим по отдельности функции альдостерона и антидируетического гормонов, но перед этим уделим внимание механизму мочеобразования, который не отменяется при нарушении функции почек - ХПН.

Несколько вариантов изображений структур, по которым в результате метаболизма движется первичная моча:


1. Строение почечного клубочка и нефрона с кровеносными сосудами:

1-приносящая артерия; 2-выносящая артерия; 3-клубочковая капиллярная сеть; 4-капсула Боумена; 5-проксимальный каналец; 6-дистальный каналец; 7-собирательные трубочки; 8-капиллярная сеть коркового и мозгового вещества почек.



2. Реабсорбция.  В дистальном (дальнего от клубочка) сегменте нефрона и собирательных трубках в отличие от проксимального (ближнего к клубочку) сегмента всасывание происходит против высоких концентрационного и электрохимического градиентов. Клеточные механизмы реабсорбции Na⁺, как и других ионов, могут существенно отличаться в разных отделах нефрона (рис. 2). В клетках проксимального канальца поступление натрия через люминальную мембрану внутрь клетки обеспечивается рядом механизмов. Оно может быть связано с обменом Nа⁺ на протоны (Na⁺/H⁺, а также с деятельностью натрий зависимых переносчиков аминокислот и глюкозы. В люминальной мембране клеток толстого восходящего отдела петли Генле поступление иона Na⁺в клетку происходит одновременно с ионом К⁺ и двумя ионами Сl^—; эта система блокируется со стороны просвета канальца фуросемидом. В дистальном извитом канальце ведущее значение имеет прохождение иона Na⁺ по натриевому каналу,специфическим блокатором которого является амилорид. Во всех случаях поступившие внутрь клетки ионы натрия удаляются из нее Na, К—АТФазой, локализованной в базальной плазматической мембране.

Рис. 4 Транспорт Na+ и К+ клеткой дистального извитого канальца

Таким образом, молекулярные механизмы реабсорбции ионов натрия не одинаковы в разных участках нефрона. Это определяет отличие скорости реабсорбции и способов регуляции переноса натрия. Электрофизиологические исследования клеток нефрона подтверждают высказанные выше представления о пассивном и активном компонентах системы реабсорбции натрия.

При реабсорбции натрий вначале входит в клетку эпителия канальца пассивно по натриевому каналу мембраны, обращенной в сторону просвета канальца; внутренняя часть клетки заряжена отрицательно, и поэтому положительно заряженный Na⁺ движется в клетку по градиенту потенциала. Натрий направляется в сторону базальной плазматической мембраны, в которой имеется натриевая помпа, выбрасывающая его в межклеточную жидкость (рис. 4).

# Альдостерон – основной минералокортикоидный гормон коры надпочечников. Почти весь альдостерон находится в крови в свободной форме. Его действие проявляется только после связывания с минералокортикоидными рецепторами в мозге и в печени. Метаболизируется в печени и в почках. Он вызывает увеличение реабсорбции натрия и хлора в почечных канальцах, активируя амилорид-чувствительные натриевые каналы и Na-K-АТФазу. В результате этого наблюдается задержка натрия и хлора в организме, снижение выделения жидкости с мочой, параллельно происходит усиление экскреции калия. Таким образом, альдостерон включён в механизмы регуляции баланса электролитов, поддержания объёма жидкости и артериального давления.

Регуляция секреции альдостерона связана, главным образом, с системой ренин – ангиотензин - альдостерон , которая активируется при снижении почечного кровотока и уменьшении поступления натрия в почечные канальцы. Помимо этого, гиперкалиемия стимулирует, а гипокалиемия подавляет продукцию альдостерона. Повышение уровня АКТГ вызывает только кратковременное увеличение секреции альдостерона.

Избыток альдостерона вызывает гипокалиемию, метаболический алкалоз, заметную задержку натрия и увеличенную экскрецию калия с мочой, что клинически проявляется артериальной гипертензией, мышечной слабостью, судорогами и парестезиями, сердечной аритмией.

Гипоальдостеронизм обычно сопровождается гипонатриемией, гиперкалиемией, снижением выведения калия с мочой и повышением выведения натрия, метаболическим ацидозом и гипотензией. Наиболее частой причиной этого состояния является сниженная продукция ренина вследствие повреждения почек (гипоренинемический гипоальдостеронизм), особенно у диабетиков. Хроническая недостаточность коры надпочечников (болезнь Аддисона) вследствие её первичного повреждения при туберкулёзе, аутоиммунной патологии надпочечников, амилоидозе и пр. сопровождается снижением уровня альдостерона и повышением уровня ренина плазмы. В обычных условиях уровень альдостерона в крови зависит, в основном, от количества поступающего с пищей натрия, а также положения тела (горизонтальное или вертикальное).

# Важнейший симптом амилоидоза почек - протеинурия, развивающаяся при всех его формах, но наиболее характерная для вторичного амилоидоза.

Продолжительная потеря белка почками, а также ряд других факторов приводят к развитию гипопротеинемии (гипоальбуминемии) и связанного с ней отечного синдрома. При амилоидозе отеки приобретают распространенный характер и сохраняются в терминальном периоде уремии. Диспротеинемия обусловливает значительное повышение СОЭ, изменение осадочных белковых проб.

Весьма частый признак выраженного амилоидоза - гиперлипидемия за счет повышения содержания в крови холестерина, липопротеидов, триглицеридов.

Сочетание массивной протеинурии, гипопротеинемии, гиперхолестеринемии и отеков, составляющее классический нефротический синдром, - характерный клинический признак амилоидоза с преимущественным поражением почек. Обычно имеет место постепенное развитие нефротического синдрома вслед за более или менее длительной стадией умеренной протеинурии.

При исследовании мочи, помимо белка, обнаруживают цилиндры, эритроциты, лейкоциты. У некоторых больных (прежде всего при первичном амилоидозе) выявляют белок Бене-Джонса.

# Амилоид имеет сложное строение. Основным компонентом его являются, белки, среди которых обнаружены как фибриллярные (тканевые) белки типа коллагена, так и плазменные белки — α- и β-глобулины, фибриноген. Полисахариды амилоида представлены хондроитинсерной и гиалуроновой кислотами, гепарином, нейраминовой кислоотой, причем преобладают хондроитинсульфаты. Амилоид обладает антигенными свойствами; устойчив к действию многих ферментов, кислот, щелочей благодаря прочности связей между белковыми и полисахаридным компонентами.

# Поддержание нормального объема внеклеточной жидкости крайне важно для полноценной функции клеток организма. Внеклеточная осмолярность влияет на форму клетки и распределение ионов по обе стороны клеточной мембраны. Адекватные концентрации ионов во внеклеточных средах необходимы для нормального функционирования ионных каналов, формирования мембранных потенциалов и других процессов межклеточного взаимодействия.

За регуляцию водно-солевого обмена и стабильность осмотического давления плазмы крови в организме отвечает комплексная регуляторная система, включающая эндокринные, нервные и паракринные механизмы. Компонентами данной системы являются ось гипоталамус-нейрогипофиз, осморецепторная и барорецепторная сенсорные системы и почки. Приоритет в поддержании водного баланса имеют гипоталамо-нейрогипофизарная ось и ее ключевой гормон - антидиуретический гормон (АДГ), вазопрессин.

# При снижении осмолярности плазмы ниже порогового уровня (около 280 мосм/кг) секреция гормона тормозится, что приводит к выведению большого объема максимально разведенной мочи. Когда осмолярность достигает приблизительно 295 мосм/кг, концентрация АДГ становится достаточной для обеспечения максимального антидиуретического эффекта (объем мочи < 2 л/сут).

Секреция АДГ зависит от объема циркулирующей крови (ОЦК) и регулируется:

- барорецепторами легочных артерий (барорецепторы системы низкого давления),
- аорты и сонных артерий (барорецепторы системы высокого давления).

При вазовагальных приступах, кетоацидозе, острой гипоксии и укачивании, проявляющихся таким основным симптомом, как тошнота, уровень АДГ может возрастать в 100-1000 раз. К факторам, стимулирующим выделение АДГ, также относят острую гипогликемию, стресс (болевой, эмоциональный), физическую нагрузку, повышение температуры ядра тела, никотин, некоторые лекарственные препараты (стимуляторы β-адренорецепторов, холиномиметики, цитостатики, фенобарбитал, карбамазепин, клофибрат, хлорпропамид). Угнетают его секрецию снижение температуры тела, предсердный натрийуретический гормон, глюкокортикоиды, алкоголь, блокаторы β-адренорецепторов, холинолитики, морфин.