|
Состав диализирующего раствора
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 11:14 | Сообщение # 1 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Основной функцией диализирующего раствора является коррекция основных показателей химического состава крови больного с уремией до нормальных физиологических величин. Это означает не только удаление уремических продуктов обмена и избытка электролитов, но также и восполнение буферных компонентов крови для восстановления кислотно-основного баланса. Для решения этих задач диализирующий раствор составлен таким образом, чтобы его химический состав соответствовал показателям нормальной плазмы с некоторыми определёнными отклонениями. Идеальный диализирующий раствор, основанный на этой концепции, был приготовлен Krebs и Henseleit ещё в 1932 году, когда они применили парентеральный раствор с рН, буферной ёмкостью и содержанием неорганических ионов, аналогичным человеческой плазме. В качестве буферного средства их раствор содержал бикарбонат и углекислый газ.Рис. 4. Электролитный состав плазмы.
Поскольку транспорт растворённых веществ между кровью и диализирующим раствором осуществляется в основном за счёт диффузии и управляется градиентом концентрации, все вещества, проникающие через мембрану диализатора и не входящие в состав диализирующего раствора, удаляются из крови в процессе диализа. В их число входят аминокислоты, витамины, глюкоза, а во время ацетатного диализа - бикарбонат. Включение в диализирующий раствор дополнительных компонентов позволяет им проникать в организм во время процедуры. Примером может служить ацетат на гемодиализе и некоторые препараты, например инсулин, при постоянном амбулаторном перитонеальном диализе (ПАПД).
®
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 12:41 | Сообщение # 2 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| (продолжение)
Концентрация натрия.
За последнее десятилетие в области гемодиализа появилось достаточно много публикаций, в которых обсуждались преимущества увеличения концентрации натрия в диализирующем растворе. Неоднократно отмечалось, что повышение уровня натрия в диализирующем растворе облегчает ультрафильтрацию и сокращает число эпизодов симптоматической гипотензии во время процедуры. Замена ацетатного буфера на бикарбонатный также способствует стабилизации артериального давления. Влияние концентрации натрия в диализирующем растворе на ход процедуры гемодиализа будет обсуждаться позже. Гемодинамические аспекты гемодиализа подробно будут описаны
в главе 6.Рис. 5. Модель жидкостных секторов на гемодиализе.
Для того, чтобы в процессе гемодиализа удалить из уремической крови "лишний" натрий путём диффузии, уровень натрия в диализирующем растворе должен быть ниже, чем в уремической плазме. В то же время для получения желаемого баланса натрия в междиализный период его концентрация в диализирующем растворе также должна быть слегка ниже физиологического уровня. Основываясь на этой концепции, многие годы использовали диализирующий раствор с относительно низкой концентрацией натрия: 130-135 ммоль/л. Дальнейшие исследования показали, что применение диализирующего раствора с таким низким содержанием натрия приводит к слишком быстрому вымыванию натрия из крови, что, в свою очередь, вызывает осмотический дисбаланс между внеклеточной и внутриклеточной жидкостью, ведёт к патологическому перераспределению жидкости в организме и внутриклеточному набуханию. Используя медицинскую терминологию, можно сказать, что возникает "диализный дисэквилибриум". Чем ниже уровень натрия в диализирующем растворе и выше эффективность процедуры, тем более выражен этот патологический эффект. Сочетание низкой концентрации натрия в диализирующем растворе с ультрафильтрацией часто приводит к внеклеточному / объёмному истощению и вызывает гипотензию. Проведение гемодиализа при низкой концентрации натрия
в диализирующем растворе ведёт к удалению из организма значительного количества натрия.Рис. 6. Гемодиализ с низкой концентрацией натрия.
При более высокой, чем в плазме концентрации натрия в диализирующем растворе наблюдаются противоположные эффекты. Проникая через мембрану диализатора в кровь, натрий помогает мобилизовать резервы внутриклеточной жидкости. Это облегчает ультрафильтрацию и помогает поддерживать стабильным артериальное давление. Однако следует помнить, что в этом случае натрий транспортируется в кровь гораздо легче, чем выводится из неё, что может привести к накоплению в организме избытка натрия.
Рис. 7. Гемодиализ с высокой концентрацией натрия.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 12:41 | Сообщение # 3 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Между двумя крайностями: "низкий натрий" и "высокий натрий" существует "золотая середина", когда уровень натрия в диализирующем растворе соответствует физиологическим показателям, то есть такой же, как в плазме. При отсутствии концентрационного градиента по натрию между плазмой и диализирующим раствором не происходит ни диффузии натрия во время диализа через мембрану диализатора, ни осмотически обусловленного перемещения жидкости в системе организм - диализирующий раствор. Процесс удавления натрия из организма при физиологической концентрации натрия в диализирующем растворе может происходить только за счёт его конвекционного переноса при ультрафильтрации.
Рис. 8. Гемодиализ с физиологической концентрацией натрия.
Процесс удаления натрия вместе с ультрафильтратом за счёт конвекции не связан с его концентрацией в диализирующем растворе, а зависит только от концентрации натрия в плазме. Избыточное количество натрия в крови уремических больных обычно прямо пропорционально объёму "лишней" воды и достаточно конвекционного удаления "избыточного" натрия в ходе проводимой ультрафильтрации. Отсутствие необходимости в его диффузионном переносе позволяет применять диализирующий раствор с физиологической концентрацией натрия. Если требуется удалить из организма натрия больше, чем воды, его концентрацию в диализирующем растворе следует уменьшить
ниже физиологических показателей. И наоборот, если натрия необходимо удалить меньше, чем воды, следует использовать диализирующий раствор с более высокой концентрацией натрия.Рис. 9. Конвекционный перенос натрия.
Поскольку объём плазмы и, следовательно, артериальное давление легче поддерживать при нормальном или повышенном уровне натрия в диализирующем растворе, стандартный гемодиализ рекомендуется проводить с физиологическим уровнем натрия в диализирующем растворе 140 - 144 ммоль/л. В отличие от стандартов 80-х годов, в большинстве диализных центров мира всё шире стали применять диализирующий раствор с физиологической концентрацией натрия. Увеличение концентрации натрия в диализирующем растворе выше физиологических норм для облегчения удаления жидкости рекомендуется проводить только в редких случаях, когда особое внимание уделяется количеству удаляемой жидкости и электролитному статусу больного. Следует помнить, что увеличение содержания натрия в организме приводит к жажде,
увеличению потребления жидкости и прибавке веса в междиализный период. Это может привести к развитию порочного круга.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 12:46 | Сообщение # 4 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Концентрация кальция
Присутствие ионов кальция в диализирующем растворе при проведении бикарбонатного гемодиализа может вызывать определенные проблемы,
так как образующийся карбонат кальция (СаСО3) имеет низкую растворимость в воде. Если бы ионы кальция можно было не включать в состав диализирующей жидкости, возможно на гемодиализе никогда не начал бы использоваться ацетат. Но, увы, присутствие в диализирующем растворе ионов кальция необходимо.Концентрация кальция в стандартном диализирующем растворе обычно составляет 1,5-1,75 ммоль/л (3,0 - 3,5 мЭкв/л), что несколько ниже физиологического уровня. Более высокая концентрация кальция может вызвать положительный кальциевый баланс и повысить риск отдалённого развития метастатических обызвествлений в организме. Более низкая концентрация кальция может индуцировать высвобождение паратиреоидного гормона (ПТТ) и привести к развитию вторичного гиперпаратиреоза.Для профилактики гиперфосфатемии и гиперпаратиреоза недостаточная продукция витамина D у больных с почечной недостаточностью часто замещается приёмом 1,25(ОН)2D3 (Calcitriol) и таблетированным Карбонатом кальция. Однако такая комбинированная терапия может привести к гиперкальциемии. Новый аналог витамина D - Oxacalcitriol кажется более эффективным
в подавлении секреции паратиреоидного гормона, так как его применение не вызывает гиперкальциемию.Всё более широкое использование карбоната кальция и других кальцийсодержащих (фосфатсвязывающих) солей взамен гидроокиси алюминия требует снижения уровня кальция в диализирующем растворе для сохранения нормокальциемии.
В исследованиях, проведённых Mactier et al (1987), было обнаружено, что для профилактики гиперкальциемии у 11 из 41 наблюдаемых больных, которые в качестве фосфатсвязывающего препарата получали таблетированный карбонат кальция, потребовалось снижение концентрации кальция в диализирующем растворе ниже 1,5 ммоль/л. В другом исследовании, проведенном Statopolsky et al (1989), авторы в течение 7 месяцев наблюдали группу из 21 больного. Они получили хорошие результаты
при снижении концентрации кальция в диализирующем растворе до 1,25 ммоль/л.Побочным эффектом пониженной концентрации кальция в диализирующем растворе может быть снижение артериального давления, так как ионы кальция ответственны за сократительную способность миокарда. Это наблюдение также получило подтверждение в исследованиях Mactier et al. Однако, по результатам других авторов, снижение концентрации кальция в диализирующем растворе не влияло на частоту эпизодов гипотонии
во время гемодиализа (Sherman et al, 1986).
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 12:50 | Сообщение # 5 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Глюкоза.
Вопрос о необходимости включения глюкозы в состав диализирующего раствора по - разному решается нефрологами диализных центров. В некоторых странах применение глюкозы на гемодиализе вошло в традицию. Так, например, в Голландии в 80 - 90 % диализных отделений используется диализирующий раствор с глюкозой. В других странах, например во Франции, ситуация полностью противоположная - практически все используемые прописи диализирующего раствора не содержат глюкозы.
Если глюкозу в диализирующий раствор всё же добавляют, её концентрация обычно составляет 11,2 ммоль/л (2 г/л), что в 2 - 3 раза больше физиологической нормы. Увеличение осмолярности диализирующего раствора за счёт глюкозы способствует ультрафильтрации. Современное диализное оборудование позволяет точно контролировать проводимую ультрафильтрацию. Осмолярность диализирующего раствора приходится принимать во внимание, если на гемодиализе используется устаревшее диализное оборудование,
на котором контроль ультрафильтрации на процедуре осуществляется с помощью расчётной формулы, учитывающей коэффициент ультрафильтрации диализатора, трансмембранное давление и осмолярность диализирующего раствора.Диализирующий раствор, не содержащий глюкозы, хорошо переносится больными, хотя его применение ведёт к потерям глюкозы в диализат и снижению осмолярности крови. Для компенсации этих потерь при метаболизме углеводов образуются промежуточные продукты, такие как ацетоацетат и бета - гидроксибутират. Их концентрация в крови увеличивается, особенно на ацетатном диализе, в результате чего они теряются в диализат (Ward and Wathen, 1982). Так как в организме эти органические анионы являются буферным источником, их удаление усиливает ацидоз. При применении бикарбонатного диализирующего раствора без глюкозы вырабатывается значительно меньше этих метаболитов, что уменьшает их потери на процедуре.Отмечено, что применение диализирующего раствора без глюкозы способствует удалению из крови больных ионов калия (Ward et al, 1987). Эти авторы обнаружили, что при отсутствии глюкозы в диализирующем растворе уменьшается уровень инсулина в плазме, что, в свою очередь, способствует перераспределению катионов калия в организме, делая их более доступными для удаления в ходе гемодиализа.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 01.12.2013, 12:53 | Сообщение # 6 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Резюме.
Состав диализирующего раствора с одной стороны должен соответствовать составу плазмы больного, а с другой - иметь свои особенности. Идеальный диализирующий раствор по ионному составу должен приближаться к плазме больного, а в качестве буфера - содержать бикарбонат. Концентрация натрия в диализирующем растворе должна быть близка к физиологическому уровню натрия в организме. Это помогает избежать как межсекторальных перемещений жидкости, так и "перегрузки" организма натрием. Процесс удаления избытка натрия из организма при физиологической концентрации натрия в диализирующем растворе происходит только за счет конвекционного перемещения ионов натрия вместе с ультрафильтратом. Во время процедуры необходимо также проводить точную коррекцию концентрации в плазме калия, кальция и магния. Для профилактики гиперпаратиреоза
концентрацию кальция необходимо тщательно сбалансировать по отношению к приёму аналогов витамина D и кальцийсодержащих фосфатсвязывающих препаратов. Недостаток или отсутствие глюкозы в ацетатном диализирующем растворе может приводить к дополнительному ацидозу, вызванному потерей в диализирующий раствор органических анионов, образующихся в организме при метаболизме ацетата.
|
| |
| |
| Юрий | Дата: Воскресенье, 18.05.2014, 20:57 | Сообщение # 7 |
|
Земля
Группа: admin
Сообщений: 1694
Статус: Offline
| Обычно, электролитный состав в ммоль/л следующий: натрий-140, кальций - 1.50, магний - 0.50, калий - 2.0, бикарбонат-35, хлор - 110 и глюкоза -
7.5.
|
| |
| |
|
